健康保険について

【１】交通事故による受傷と健康保険の使用
ア．交通事故による受傷の診療に健康保険を使用できるか
健康保険（サラリーマン等の加入している健康保険だけでなく，国民健康保険，公務員共済及び船員保険を含む広い意味での健康保険をいいます）は，被保険者の疾病，負傷，出産または死亡に関して必要な保険給付を行うことを目的とする制度ですので，負傷や死亡の原因が交通事故であったとしても，日常生活上のケガや病気の場合と同様に，健康保険を使用して，医師の診療を受けることができます。
厚労省（旧厚生省の時代）からも，交通事故診療に健康保険を使用できるとの見解が表明されており，「最近，自動車による保険事故については，保険給付が行われないとの誤解が被保険者等の一部にあるようであるが，いうまでもなく，自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく，保険給付の対象となるものであるので，この点について誤解のないよう住民，医療機関等に周知を図るとともに，保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」との通達がなされています（１９６８年１０月１２日保険発第１０６号）。

※なお，業務または公務上の事故や，通勤中の事故等，労災保険法や公務員災害補償法の適用がある事故については除きます（健康保険法５５条・国家公務員共済組合法６０条・地方公務員等共済組合法６２条）。

旧厚生省も指摘するように，交通事故診療には健康保険が使用できないとの誤解が，社会一般で生じていたのですが，このような誤解が生じた大きな原因は，医師の診療報酬制度にあります。すなわち，医療機関は，健康保険を使用しない診療（自由診療）であれば，保険診療の場合よりも多額の診療報酬を請求できるため，診療報酬の支払いさえ担保されるのであれば，患者に自由診療を選択してもらいたいわけですが，交通事故診療の場合には自賠責保険という確実な担保がありますので，医療機関としては，できる限り自由診療を選択してもらうことで，高額の報酬を確保したかったわけです。このような事情を背景に，心ない医療機関等が交通事故診療には健康保険が使用できないとの虚偽の説明をして，患者が自由診療を選択するよう促したために，上記のような誤解が生じてしまったわけです。
現在でも，未だに交通事故診療には健康保険を使用できないと堂々と説明する医療機関や，健康保険が使用できることをあえて説明しない医療機関は多数存在していますが，誤解しないよう気をつけてください。健康保険での診療拒否を譲らない医療機関に対しては，「診察治療の求があった場合には，正当な事由がなければ，これを拒んではならない」とする医師法第１９条を根拠に，健康保険の使用を主張されたことが正当な事由にあたるのかを争うことも可能ですが，そんな医療機関であれば早期に見切ったほうがよいかと思います。

イ．保険診療と自由診療との違い
では保険診療と自由診療にはどのような違いがあるのでしょうか。
健康保険を使用して診療を受けた場合，受診者は，窓口で治療費の３割（自己負担分）を支払う必要がありますが，残りの７割は健康保険が医療機関に対して支払ってくれます。また保険診療の場合，診療報酬の点数単価は１点１０円と計算されます。
他方，自由診療の場合には，受診者が治療費の全額を負担する必要があり，治療費は医療機関の裁量で決定することができるとされていますので，健康保険を使用した場合の数倍となることもあります（自由診療の点数単価＝１点１０円〜３０円程度）。

なお，日本医師会は損保業界団体との協議により，交通事故の場合の自由診療については，労災保険を使用した場合と同等の１点１２円という診療報酬基準を設定しましたが，この基準には強制力はなく，医師会が医療機関を統率できていない地域では，１２円以上の診療報酬を請求する医療機関が依然として存在しています。

ウ．交通事故で健康保険を使用するメリット
交通事故被害者の立場からすれば，診療費が倍であろうと，治療費全額負担であろうと，加害者の自賠責保険に請求できるのだから，健康保険を使用しなくてもいいじゃないかとお考えになるかもしれません。むしろ自身の健康保険を使用することに抵抗を覚える被害者のほうが多いかもしれません。しかし被害者が健康保険を使用して損をすることは一切ありませんので，できるだけ早く健康保険を使用するようにしてください。

※被害者が健康保険証を医療機関の窓口に提示するまでは，自由診療で精算されますので（初診日に遡って健康保険で精算してくれる医療機関もありますが），できるだけ早く健康保険の使用を申し入れるようにしてください。

I．診療に健康保険を使用した場合のメリット
１）自賠責保険は，被害者１名についての支払保険金限度額を１２０万円（傷害）としていますが，自由診療の診療報酬は高額ですので，１２０万円で賄いきれない場合も少なくありません。この場合，加害者が任意保険に加入していなかったり，資力がなかったりすると，超過分は被害者負担となってしまいます。
保険診療であれば，診療報酬は低く抑えることができる上に，７割は健康保険が負担してくれますので，自賠責保険の１２０万円の枠を有効に利用することができます（窓口３割負担分を自賠責に請求し，その残った枠を，違う損害の填補に充てられるということです）。
２）自由診療では窓口で負担した治療費１０割が損害として計上されるため，治療費全額に対して過失相殺がなされますが，保険診療では窓口負担分のみが損害として計上されますので，窓口負担分３割に対してのみ過失相殺がなされます。
したがって，被害者の過失割合が大きい場合，保険診療のほうが，過失相殺の影響を受けづらいため，結果的に被害者の受け取ることのできる保険金額は増えることになります。

II．具体例　※被害者の過失割合を２０％(４０％)とする。

表の中身を説明しますと，
１）被害者が健康保険を使用しない場合には，
被害者は治療費として２００万円を支払うことになりますので（全額負担+保険診療の２倍の診療報酬），その他の損害を併せますと，被害者の損害額は合計３００万円となります。
そして被害者がこの３００万円を保険会社に請求すると，３００万円全体に対し２０％（４０％）の過失相殺がなされますので，被害者の受け取ることのできる保険金額は，３００万円の８０％（６０％）である２４０万円（１８０万円）となります。
そうしますと，被害者は，すでに２００万円を病院に支払っていますので，被害者の手元に残る金額は，結果として，４０万円（−２０万円）となります。
２）被害者が健康保険を使用した場合には，
被害者は治療費として３０万円を支払うにとどまりますので（窓口３割負担+通常の診療報酬），その他の損害を併せますと，被害者の損害額は合計１３０万円となります。
そして被害者がこの１３０万円を保険会社に請求すると，１３０万円に対して２０％（４０％）の過失相殺がなされますので，被害者の受け取ることのできる保険金額は，１３０万円の８０％（６０％）である１０４万円（７８万円）となります。
そうしますと，被害者は，すでに３０万円を病院に支払っていますので，被害者の手元に残る金額は，結果として，７４万円（４８万円）となり，健康保険を使用しなかった場合よりも，手元に残る金額が大きくなります。

【２】健康保険の給付内容（交通事故に関係するもののみ抜粋）

ア．療養の給付
被保険者が病気やけがをしたときに，健康保険で治療を受けることができますが，これを療養の給付といいます。
※給付される療養の範囲
１）診察
２）薬剤または治療材料の支給
３）処置・手術その他の治療
４）居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
５）病院・診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

イ．傷病手当金
傷病手当金は，被保険者が病気やけがのために労働することができず，その期間，賃金が減額されまたは受け取ることができなかった場合に，支給される金銭です。
傷病手当では，休業４日目を起算点として，労働することができなかった期間について，１日あたり標準報酬日額の３分の２に相当する金額が支払われます。なお，支給期間は１年６ヶ月が限度となっています。
※国民健康保険では，傷病手当金の支給は，任意給付（各自治体が条例等を設けることで給付することができる＝義務ではない）となっています。

ウ．療養費
療養費は，被保険者が，保険診療を受けることが困難であったり，またはやむを得ない事情により保険医療機関等以外で保険診療を受けたことにより，診療費を全額自費で支払った場合に，診療費の一部として健康保険から支給される金銭です。
※療養費が支払われる場合の例
・資格取得届の手続が遅れ，自費で診療を受けた場合
・療養のため，医師の指示により，コルセット等の治療用装具を装着した場合
・海外で病気等になり，現地で治療を受けた場合
・急病によりやむを得ず保険医療機関以外の病院で治療を受けた場合
・柔道整復師またはしん灸師等の施術を受けた場合
・生血液の輸血を受けた場合

エ．埋葬料
埋葬料は，被保険者が死亡したときに，被保険者により生計を維持していた者（扶養でなくてもよい）であって，埋葬を行う人に対して支給される金銭です。
第三者が被保険者の埋葬を行った場合には，埋葬料の額の範囲内で，埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。

オ．移送費
移送費は，被保険者が療養の給付を受けるために，病院または診療所に移送された場合に，移送に必要な費用として支給される金銭です。

【３】健康保険の使い方
ア．医療機関に対する申入れ
交通事故後，医療機関において診療を受ける場合には，まず医療機関に対し，診療に健康保険を使用したい旨を明確に申し出ましょう。とある損害保険協議会では，健康保険証を提示しただけでは単なる身分氏名を確認する意味しかないと考えていますので，明確な意思表示をすることだけは忘れないようにしてください。
初診時に提示できなかった場合でも，初診からの健康保険対応を認めてくれる医療機関もありますので，被保険者証を提示できる状況になり次第，早期に申し出をするようにしてください。

イ．保険者への届出
交通事故の場合に限らず，第三者の行為によって受傷した被害者が健康保険を使用して診療を受けるには，被害者の加入している健康保険の保険者に対し，第三者行為による傷病届等，保険者所定の書類を提出する必要があります。
これは，交通事故のように，第三者の行為によって損害を受けた場合には，被害者は第三者に対して損害賠償請求権を取得するとともに，健康保険に対しても給付請求権を取得することとなりますが，同一の事由による損害について，健康保険と加害者から重複して損害の填補を受けることができるとすれば，損害賠償の二重取りを認めることになること，及び，健康保険は，本来不法行為者である加害者が負担すべき治療費を一時的に立替払いしているにすぎず，最終的には加害者が治療費を負担することを予定しているものであること（健康保険法５７条等）から，適正な保険給付を可能にするために，保険者が被保険者に要求しているものです。
保険者所定の書類としては，第三者行為による傷病届・念書・事故証明書・事故発生状況報告書・納付誓約書等がありますが，事故後直ちに提出する必要まではなく，とりあえず口頭（電話でもＯＫ）で保険者に届け出ておき，後日正式な書類を提出すれば問題ありません。