交通事故で健康保険を使うには

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1.交通事故による受傷と健康保険の使用

ア.交通事故による受傷の診療に健康保険を使用できるか

 健康保険(サラリーマン等の加入している健康保険だけでなく,国民健康保険,公務員共済及び船員保険を含む広い意味での健康保険をいいます)は,被保険者の疾病,負傷,出産または死亡に関して必要な保険給付を行うことを目的とする制度ですので,負傷や死亡の原因が交通事故であったとしても,日常生活上のケガや病気の場合と同様に,健康保険を使用して,医師の診療を受けることができます。

 厚労省(旧厚生省の時代)からも,交通事故診療に健康保険を使用できるとの見解が表明されており,「最近,自動車による保険事故については,保険給付が行われないとの誤解が被保険者等の一部にあるようであるが,いうまでもなく,自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変りがなく,保険給付の対象となるものであるので,この点について誤解のないよう住民,医療機関等に周知を図るとともに,保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」との通達がなされています(1968年10月12日保険発第106号)。

※なお,業務または公務上の事故や,通勤中の事故等,労災保険法や公務員災害補償法の適用がある事故については除きます(健康保険法55条・国家公務員共済組合法60条・地方公務員等共済組合法62条)。

 旧厚生省も指摘するように,交通事故診療には健康保険が使用できないとの誤解が社会一般で生じていました。そのため,現在でも,医療機関から「健康保険は使用できない」という説明を受ける場合がありますが,健康保険を使用しての診療(保険診療),使用しない診療(自由診療)のどちらで治療を受けるかは,事故被害者の方が選択することができます。

イ.保険診療と自由診療との違い

 では保険診療と自由診療にはどのような違いがあるのでしょうか。

 健康保険を使用して診療を受けた場合,受診者は,窓口で治療費の3割(自己負担分)を支払う必要がありますが,残りの7割は健康保険が医療機関に対して支払ってくれます。また保険診療の場合,診療報酬の点数単価は1点10円と計算されます。

 他方,自由診療の場合には,受診者が治療費の全額を負担する必要があり(原則として加害者の保険会社が治療費を負担します),治療費は医療機関の裁量で決定することができるとされています。健康保険を使用した場合の数倍となることもあります(自由診療の点数単価=1点10円~30円程度)。

 なお,日本医師会は損保業界団体との協議により,交通事故の場合の自由診療については,労災保険を使用した場合と同等の1点12円という診療報酬基準を設定しましたが,この基準には強制力がないため,診療報酬を12円以上としている医療機関も存在しています。

ウ.交通事故で健康保険を使用するメリット

 交通事故の被害者の方の立場からすれば,「診療費が倍であろうと,治療費と全額負担であろうと,加害者の保険会社に請求できるのだから,健康保険を使用しなくてもいいのでは?」とお考えになるかもしれません。むしろ,自身の健康保険を使用することに抵抗を覚える被害者の方のほうが多いかもしれません。

 しかし,つぎのケースにおいては,被害者の方が受け取る賠償金額に影響を与える可能性があるため,健康保険を使用するメリットがあります。

※被害者の方が健康保険証を医療機関の窓口に提示するまでは,自由診療で精算されます。健康保険の使用を申告すると,初診日に遡って健康保険で精算してくれる医療機関もありますので,早めに健康保険の使用を申し入れるようにしてください。

I.診療に健康保険を使用した場合のメリット

  • 1)自賠責保険は,被害者1名についての支払保険金限度額を120万円(傷害)としていますが,自由診療の診療報酬は高額ですので,120万円で賄いきれない場合も少なくありません。この場合,加害者が任意保険に加入していなかったり,資力がなかったりすると,超過分は被害者負担となってしまいます。
     保険診療であれば,診療報酬は低く抑えることができる上に,7割は健康保険が負担してくれますので,自賠責保険の120万円の枠を有効に利用することができます(窓口3割負担分を自賠責に請求し,その残った枠を,違う損害の填補に充てられるということです)。
  • 2)自由診療では窓口で負担した治療費10割が損害として計上されるため,治療費全額に対して過失相殺がなされますが,保険診療では窓口負担分のみが損害として計上されますので,窓口負担分3割に対してのみ過失相殺がなされます。
     したがって,被害者の過失割合が大きい場合,保険診療のほうが,過失相殺の影響を受けづらいため,結果的に被害者の受け取ることのできる保険金額は増えることになります。

II.具体例 ※被害者の過失割合を20%(40%)とする。

  健康保険を使用しない場合 健康保険を使用した場合
治療費(a) 200万円(全額負担+2倍の診療報酬) 30万円(窓口負担3割分)
入通院慰謝料(b) 40万円 40万円
休業損害(c) 60万円 60万円
損害合計金額
(a)+(b)+(c)
300万円 130万円
損害賠償額(d)
(受取保険金額)
被害者の過失20%の場合
300万円×(1-0.2)=240万円
被害者の過失40%の場合
300万円×(1-0.4)=180万円
被害者の過失20%の場合
130万円×(1-0.2)=104万円被害者の過失40%の場合
130万円×(1-0.4)=78万円
病院に支払う金額(a) 200万円 30万円
被害者の受領金額
(d)-(a)
被害者の過失20%の場合
40万円
被害者の過失40%の場合
-20万円
被害者過失20%の場合
74万円
被害者過失40%の場合
48万円

表の中身を説明しますと,

1)被害者が健康保険を使用しない場合には,

 被害者は治療費として200万円を支払うことになりますので(全額負担+保険診療の2倍の診療報酬),その他の損害を併せますと,被害者の損害額は合計300万円となります。

 そして被害者がこの300万円を保険会社に請求すると,300万円全体に対し20%(40%)の過失相殺がなされますので,被害者の受け取ることのできる保険金額は,300万円の80%(60%)である240万円(180万円)となります。

 そうしますと,被害者は,すでに200万円を病院に支払っていますので,被害者の手元に残る金額は,結果として,40万円(-20万円)となります。

2)被害者が健康保険を使用した場合には,

 被害者は治療費として30万円を支払うにとどまりますので(窓口3割負担+通常の診療報酬),その他の損害を併せますと,被害者の損害額は合計130万円となります。

 そして被害者がこの130万円を保険会社に請求すると,130万円に対して20%(40%)の過失相殺がなされますので,被害者の受け取ることのできる保険金額は,130万円の80%(60%)である104万円(78万円)となります。

 そうしますと,被害者は,すでに30万円を病院に支払っていますので,被害者の手元に残る金額は,結果として,74万円(48万円)となり,健康保険を使用しなかった場合よりも,手元に残る金額が大きくなります。

2.健康保険の給付内容(交通事故に関係するもののみ抜粋)

ア.療養の給付

 被保険者が病気やけがをしたときに,健康保険で治療を受けることができますが,これを療養の給付といいます。

※給付される療養の範囲

  • 1)診察
  • 2)薬剤または治療材料の支給
  • 3)処置・手術その他の治療
  • 4)居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  • 5)病院・診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

イ.傷病手当金

 傷病手当金は,被保険者が病気やけがのために労働することができず,その期間,賃金が減額されまたは受け取ることができなかった場合に,支給される金銭です。

 傷病手当では,休業4日目を起算点として,労働することができなかった期間について,1日あたり標準報酬日額の3分の2に相当する金額が支払われます。なお,支給期間は1年6ヶ月が限度となっています。

※国民健康保険では,傷病手当金の支給は,任意給付(各自治体が条例等を設けることで給付することができる=義務ではない)となっています。

ウ.療養費

 療養費は,被保険者が,保険診療を受けることが困難であったり,またはやむを得ない事情により保険医療機関等以外で保険診療を受けたことにより,診療費を全額自費で支払った場合に,診療費の一部として健康保険から支給される金銭です。

※療養費が支払われる場合の例

  • 資格取得届の手続が遅れ,自費で診療を受けた場合
  • 療養のため,医師の指示により,コルセット等の治療用装具を装着した場合
  • 海外で病気等になり,現地で治療を受けた場合
  • 急病によりやむを得ず保険医療機関以外の病院で治療を受けた場合
  • 柔道整復師またはしん灸師等の施術を受けた場合
  • 生血液の輸血を受けた場合

エ.埋葬料

 埋葬料は,被保険者が死亡したときに,被保険者により生計を維持していた者(扶養でなくてもよい)であって,埋葬を行う人に対して支給される金銭です。
 第三者が被保険者の埋葬を行った場合には,埋葬料の額の範囲内で,埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。

オ.移送費

 移送費は,被保険者が療養の給付を受けるために,病院または診療所に移送された場合に,移送に必要な費用として支給される金銭です。

3.健康保険の使い方

ア.医療機関に対する申入れ

 交通事故後,医療機関において診療を受ける場合には,まず医療機関に対し,診療に健康保険を使用したい旨を明確に申し出ましょう。とある損害保険協議会では,健康保険証を提示しただけでは単なる身分氏名を確認する意味しかないと考えていますので,明確な意思表示をすることだけは忘れないようにしてください。

 初診時に提示できなかった場合でも,初診からの健康保険対応を認めてくれる医療機関もありますので,被保険者証を提示できる状況になり次第,早期に申し出をするようにしてください。

イ.保険者への届出

 交通事故の場合に限らず,第三者の行為によって受傷した被害者が健康保険を使用して診療を受けるには,被害者の加入している健康保険の保険者に対し,第三者行為による傷病届等,保険者所定の書類を提出する必要があります。

 これは,交通事故のように,第三者の行為によって損害を受けた場合には,被害者は第三者に対して損害賠償請求権を取得するとともに,健康保険に対しても給付請求権を取得することとなりますが,同一の事由による損害について,健康保険と加害者から重複して損害の填補を受けることができるとすれば,損害賠償の二重取りを認めることになること,及び,健康保険は,本来不法行為者である加害者が負担すべき治療費を一時的に立替払いしているにすぎず,最終的には加害者が治療費を負担することを予定しているものであること(健康保険法57条等)から,適正な保険給付を可能にするために,保険者が被保険者に要求しているものです。

 保険者所定の書類としては,第三者行為による傷病届・念書・事故証明書・事故発生状況報告書・納付誓約書等がありますが,事故後直ちに提出する必要まではなく,とりあえず口頭(電話でもOK)で保険者に届け出ておき,後日正式な書類を提出すれば問題ありません。


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