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あとで後悔しないための、適切な後遺障害認定の申請方法

交通事故によってケガをした場合、完治を目指して治療を行うことになります。残念ながらこれ以上治療を行っても治療の効果が望めない状況になってしまうことがあります。この状況を症状固定といいます。症状固定と認められる場合、残存した症状が後遺障害として認定されることにより、賠償金額を大きく増額できる可能性があります。ただし、後遺障害等級認定の申請は、適切な方法で行わなかった場合、後遺障害として認定されないということもあります。

そこで、このコラムでは、適切な後遺障害等級認定の申請方法について説明します。なお、詳細な申請の内容については症状ごとに異なるため、今回は後遺障害認定手続についての概略を解説いたします。

後遺障害等級認定の申請方法

後遺障害の申請には2つの方法があります。

被害者請求

被害者自身が診療記録等の資料を収集し、医師作成の後遺障害診断書を加害者加入の自賠責保険会社に提出して申請する方法です。
被害者自身で資料を準備することになるため、自ら資料を取捨選択できるメリットの反面、資料取付け等を行わなければならないため、手間と時間がかかってしまうというデメリットがあります。

事前認定

加害者加入の任意保険会社に医師作成の後遺障害診断書を提出し、申請を依頼する方法です。
保険会社に申請を依頼するため、被害者自身の負担は少なく、多くの場合被害者請求に比べて時間がかからないことがメリットですが、代わりに申請に使用する資料を自ら取捨選択できないというデメリットがあります。

このように、両者にはメリット・デメリットがあることを考慮し、後遺障害申請の方法を選択する必要があります。

後遺障害等級認定に必要な「後遺障害診断書」

上記の申請方法のいずれを取るにしても、医師に後遺障害診断書を作成してもらう必要があります。
後遺障害診断書とは、症状固定時において残存している症状の内容を医師が記載したものです。この後遺障害診断書が、後遺障害の認定に大きくかかわる重要な書類となることから、内容の精査が必要です。
ここで注意しなければならないのが、「後遺障害診断書を作成する医師は、受傷部位の治療には精通しているが、必ずしも交通事故における後遺障害等級の認定基準を理解しているというわけではない」という点です。
そのため、適切な後遺障害等級の獲得には、後遺障害等級の認定基準を理解している者が後遺障害診断書をチェックし、追加検査や記載内容の補足を求めなければならないこともあります。
受傷部位ごとに認定の要件が異なり、それに伴いチェック事項も異なってくることから、被害者自身が必要十分な内容の後遺障害診断書が作成されているかを確認し、判断を行うのは困難です。そのため、後遺障害診断書の確認を専門家に依頼する必要があります。

後遺障害等級認定の申請結果に納得できない場合

後遺障害等級認定を申請した結果、非該当であったり、適切な等級を獲得することができなかったりすることもあるでしょう。そのような場合でもすぐに諦めるべきではありません。後遺障害等級認定の結果に対する不服申立の手段としては、下記の3つの方法があります。

  1. 1異議申立
  2. 2紛争処理機構への調停申立
  3. 3民事裁判

以下では3つの不服申立の方法について解説します。

異議申立

不服申立の方法として、まず考えられるのがこの異議申立の制度です。
被害者が、自賠責保険会社に対して異議申立書と異議の根拠となる追加資料を提出し、認定結果の見直しを求めていきます。この異議申立は何回でも行うことができます。

なお、追加資料は制度上必須というわけではなく、異議申立書のみで結果が覆る可能性もあり得ます。しかし、もし効果的な追加資料が準備できる場合は、準備して異議申立を行いましょう。追加資料の典型例としては、1)診療録、2)新たに撮影した画像、3)検査結果、そして4)症状固定後の医療記録等が挙げられます。ただし、症状固定から時間が経つにつれ、被害者の症状等と事故との因果関係が薄れていくのが通常ですので、追加検査を行う場合は少しでも早く行うことが重要です。

紛争処理機構への調停申立

異議申立によって結果が覆らない場合、紛争処理機構への調停申立を利用することができます。公正中立な第三者である、弁護士、医師及び学識経験者で構成する紛争処理委員が、保険金の支払い内容の妥当性について審査をします。調停といっても民事調停のように当事者の出席は予定しておらず、原則、書面審理となります。

なお、紛争処理機関への調停申立は一度しか行えません。したがって、当該申立においては認定の可能性を高める資料をすべて収集したうえで手続を進める必要があります。

民事裁判

異議申立および紛争処理機構への調停申立を行っても、後遺障害が認定されない場合もあります。その場合、裁判外においては後遺障害がないものとして扱われるため、訴訟において後遺障害の存在を主張立証する必要があります。もっとも、異議申立および紛争処理機構への調停申立で後遺障害が認められていないにも関わらず、民事裁判で後遺障害が認められるケースは非常にまれなケースです。民事裁判を提起するかについては弁護士とよく打ち合わせしたうえで進めましょう。

まとめ

後遺障害等級認定の申請については、専門的な知見が必要となる場面が数多く存在します。適切な後遺障害等級を獲得するには、残存している症状の内容を踏まえ、専門家の視点から必要十分な資料の収集をしたうえで、認定申請や不服申立などを行う必要があります。

後遺障害等級認定の申請方法について、ご不安やお悩みをお持ちの方は、弁護士法人アディーレ法律事務所にお気軽にご相談ください。

もっと詳しく知りたい方は
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弁護士 正木 裕美

愛知県弁護士会所属

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