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後遺障害12級の症状、慰謝料、交通事故発生からの流れ

交通事故でケガをすると、治療を続けても治癒せずに痛みや症状が残ってしまう、いわゆる「後遺障害」。後遺障害は、症状の程度によって14段階の等級に分かれており、重度のものほど等級の数字が小さくなります。
今回は、後遺障害等級のなかで症状が軽い方から3番目の「12級」について、認定されるまでの流れや認定要件、賠償金を請求できる項目について、わかりやすく解説いたします。「自分やご家族が12級に該当するかわからない」、「12級認定を受けたけど、適切な賠償金がわからない」という方は、ぜひご覧ください。

今回の記事でわかること
  • 後遺障害12級の認定要件
  • 後遺障害申請の流れ
  • 自賠責保険基準と裁判所基準の違い
  • 適切な賠償金を受け取るための方法

後遺障害12級の認定基準

後遺障害12級の要件は以下のとおりです。

後遺障害12級の各号別認定要件とは?

1号 1眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの

「著しい調整機能障害又は運動障害を残す」とは、片目の調節力(ピントを合わせる力)、または注視野(頭部を固定し、眼球を動かして直視できる範囲)が2分の1以下になった状態をいいます。
目の調節力は年齢に応じて低下していくと考えられているため、5歳ごとに調節力の基準値が存在します。

5歳ごとの調節力
年齢 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
調節力 9.7 7.6 6.3 5.3 4.4 3.1 2.2 1.5 1.35 1.3

2号 1眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの

「まぶたに著しい運動障害を残す」とは、目を開いたときに、まぶたが瞳孔領を完全に覆うもの、または閉じたときに角膜を完全に覆えない状態を指します。
これは、顔面や側頭部などへの衝撃で、視神経や外眼筋などが損傷し、まぶたの開け閉めが上手にできない状態になることです。

3号 7歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

「7歯以上に対し歯科補綴を加えた」とは、永久歯の上下14本ずつ計28本のうち、4分の1以上に障害が残った状態をいいます。

補綴(ほてつ)とは?

歯科治療における補綴とは、歯が欠けたりなくなったりした場合に、クラウンや入れ歯などの人工物で補うことをいいます。

なお、14本以上の歯を失った、著しい損傷を受けたために歯科補綴をしたといった場合は10級4号、10本以上の場合は11級4号、5本以上7本未満の場合は13級5号がそれぞれ認定されます。

4号 1耳の耳殻の大部分を欠損したもの

「耳殻の大部分を欠損」とは、耳殻の軟骨部分の2分の1以上が欠損した状態を指します。

耳殻(じかく)とは?

耳のうち、外に張り出て飛び出している部分のことを言い、音を集める機能などがあります。耳介(じかい)とも言います。

耳殻を失うと音が聞き取りにくくなりますが、次第に慣れてくるものと考えられているため、聴力には大きな影響をおよぼさないとされます。
そのため、耳殻の欠損は「耳殻の大部分を欠損した」という要件ではなく、外見に大きな傷が残った状態の「外貌醜状(がいぼうしゅうじょう)」が適用されるケースも多くあります。外貌醜状の認定要件に、「耳の軟骨を欠損した場合」があるため、一部が欠損していれば12級14号、より大きな欠損があれば7級12号が認定されることがあります。

5号 鎖骨、胸骨、ろく骨、けんこう骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの

「著しい変形を残す」とは、裸体となったとき、変形していることが明らかにわかる状態を指します。
ここでは単に変形していることのみを指しており、変形したことにより痛みが残ってしまったり、日常生活に影響が出たりといった事情がある場合は、神経症状等の併合による評価を受けるため、等級自体が変わることがあります。

6号 1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの

「1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残す」とは、左右いずれかの上肢の3大関節(肩・肘・手首)のうちの1つの関節に機能障害が残った状態を指します。
「関節の機能障害」とは、関節の可動域(動かせる範囲)が4分の3以下になった場合をいいます。
そのほかにも、関節が習慣的に脱臼してしまう習慣性脱臼や、間接の骨癒着が不完全で、通常とは異なる動きをする動揺関節、装具による補助が必要な場合なども12級6号に該当します。

7号 1下肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの

「1下肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残す」とは、左右いずれかの下肢の3大関節(股関節・膝・足首)のうちの1つの関節に機能障害が残った状態を指します。
12級6号と同様、関節の可動域(動かせる範囲)が4分の3以下になった場合は、後遺障害として認定されます。

8号 長管骨に変形を残すもの

長管骨とは、腕や足にある長い骨のことです。腕なら上腕骨・橈骨・尺骨、足なら大腿骨・腓骨・脛骨を指します。
これらの骨の直径が細くなる、骨癒着が不完全であることなどから変形が生じますが、一般的に日常生活や就労に影響を与えることは少ないと考えられています。そのため、休業損害の必要性について、たびたび加害者側との争点になりやすいです。

9号 一手のこ指を失ったもの

片方の手の小指を失った場合に認定されます。小指を失うと握力が低下してしまうため、家事の程度や職種によっては、日常生活や就労に影響をおよぼすこともあります。

10号 1手のひとさし指、なか指又はくすり指の用を廃したもの

以下、いずれかの状態となれば、12級10号が認定されます。

  • 片方の手の人差し指、中指または薬指の長さが半分以下になった
  • 片方の手の人差し指、中指または薬指の第2関節より先の可動域が2分の1以下になった
  • 片方の手の人差し指、中指または薬指の指先の痛覚や触感などが完全に失われた

11号 1足の第2の足指を失ったもの、第2の足指を含み2の足指を失ったもの又は第3の足指以下の3の足指を失ったもの

以下、いずれかの状態となれば、12級11号が認定されます。なお、親指は含まれません。

  • 片方の足の人差し指を失った
  • 人差し指を含む2本の指を失った
  • 中指から小指までの3本を失った

12号 1足の第1の足指又は他の4の足指の用を廃したもの

以下、いずれかの状態となれば、12級12号が認定されます。

  • 片足の親指の第1関節が2分の1の長さになった
  • 親指以外のすべての指が根元から第一関節の間で切断された
  • 親指は第一関節、それ以外の指は根元から第二関節にかけての間の可動域が2分の1以下になった

13号 局部に頑固な神経症状を残すもの

「局部に頑固な神経症状を残すもの」の代表例は、いわゆる「むちうち症」です。
むちうち症は、追突、衝突、急停車等により首がムチのようにしなることによって起こる症状の総称です。傷病名は、「頸椎捻挫」「頸部挫傷」「外傷性頸部症候群」などの頸椎(首)のほか、「腰椎捻挫」「胸腰椎捻挫」といった、首から腰にかけて広範囲に影響をおよぼすため、頚椎(首)以外でも捻挫等の症状については、むちうち症と呼ばれることが多いです。

むちうち症による12級13号の認定は、画像検査や神経学的検査などにより、神経根の圧迫所見が認められるなど、むち打ち症が交通事故によるものであり、その症状が医学的に証明されなければなりません。

しかし、むちうち症の多くは、痛みや麻痺、しびれなどの自覚症状があるものの、検査画像では異常が見られないなど、医学的な立証が難しく、自賠責保険会社から、「証明ができないので後遺障害には該当しません」、「多角的に神経系統の障害が証明されるものとは捉えられません」と言われてしまうことがあります。
そのため、治療状況や、自覚症状の一貫性等を総合的に勘案され、「局部に神経症状を残すもの」として、14級9号が認定されるケースが珍しくありません。
14級9号との違いは、「頑固な」という言葉の違いだけですが、これは医学的に証明できるか否かで判断が分かれると言えます。

そのほか、脳に損傷を負ったことで判断力や記憶力、学習能力などの知的機能が正常に働かなくなり、日常生活や社会生活に支障をきたしてしまう「高次脳機能障害」や、交通事故によりうつ病を発症したなどの精神的な障害についても、神経症状として認定されます。

14号 外貌に醜状を残すもの

「外貌」とは、頭部、顔面部、首など、日常露出する部分をいい、「醜状」とは、大きな傷跡などが残ってしまうことです。
実務上よく目にするケースは、顔に大きな傷跡や長さ3cm以上の線上の傷跡が残ったものが多いように思います。
なお、かなり醜い傷跡(5cm以上の傷)が残った場合は、9級16号が認定されます。
具体的には、下記のようになっています。

<頭部>
  • 頭にニワトリの卵よりも大きな傷跡が残った
  • 頭蓋骨がニワトリの卵よりも大きく欠けた(人工骨等で補完した場合を除く)
<顔面部>
  • 顔に10円玉よりも大きな傷跡や、3cm以上の線状の傷跡が残った
  • 耳殻の一部が欠けてしまった(軟骨の欠損)
  • 鼻軟骨の一部が欠けてしまった
<首>
  • 首にニワトリの卵よりも大きな傷跡が残った
<肩より下>
  • 両腕や両足に、手のひらの3倍以上の傷跡が残った場合
  • 胸・腹・背中・おしりなどの全面積の2分の1以上の範囲に傷跡が残った場合

ちなみに、以前は男性と女性で認定される基準が異なりましたが、現在は同一の基準が設けられています。

後遺障害12級認定の流れ

後遺障害等級の認定手続には、被害者自身で後遺障害を申請する「被害者請求」と、加害者の保険会社に手続を任せる「事前認定」という2つの方法があります。
まずは被害者請求の流れから見てみましょう。

被害者ご自身で申請する方法 <被害者請求>

ステップ1 治療を受け、主治医に自賠責書式の診断書・診療報酬明細書を作成してもらう

毎月の入通院日や、症状、治療状況が記載されます。一般的に治療費は、保険会社が直接病院へ支払い、自賠責保険会社への請求も行うため、被害者が収集する書類は少ないです。
追加や補足の資料が必要になった際は、保険会社から取り寄せるようにしましょう。

もし、保険会社が治療費の対応を行っていない場合は、被害者の方が診断書や明細書を収集する必要があります。治療終了の際や、被害者から自賠責保険会社に対して賠償金の請求を行う(被害者請求)際に、主治医に作成いただくのがよいでしょう。

ステップ2 主治医に症状固定判断をもらう

「症状固定」とは、被害者が十分な治療を受けたうえで、主治医からこれ以上は治療効果がなく、症状が良くも悪くもならないと診断された状態にあることをいいます。
一般的に、「治療を終了する日=症状固定日」となるケースが多いです。
なお、幸いにも症状が改善している、完治したといった場合は、後遺障害にはあたりませんので、症状固定日は存在しないことになります。

ステップ3 主治医に後遺障害診断書を作成してもらう

症状固定日が決まったら、後遺障害が残っていることを後遺障害診断書に記載してもらいます。特に「むちうち症」の自覚症状には首すじの痛み、頭痛、吐き気、腕のしびれなど、さまざまな症状があります。

まずは、病院で診断を受ける前に、あらかじめ自覚症状をご自身で整理したうえで、医師に診断してもらう際には、痛み、しびれに関する自覚症状を正しく、漏れなく、遠慮なく伝えることを心がけてください。

主治医に症状をしっかりと伝えないことで、ご自身が思っていたよりもずっと軽い症状を後遺障害の診断書に記載されることがありますので注意しましょう。

ステップ4 主治医に必要に応じて症状の推移や、神経学的所見の推移を書いてもらう

正しく症状を把握し、適切な認定を受けるためには、MRIによる画像検査や、神経症状テストも有効です。
神経症状テストとは、たとえば、頭を傾けて下方に押し付けることで神経根障害を調べるスパーリングテストや、筋力の低下から神経の障害を調べる徒手筋力検査などです。

むちうち症は「神経症状」となりますので、神経学的な所見から診断結果を記載してもらいましょう。

ステップ5 申請するための書類を用意する

必要書類は下記のとおりです。

ケガに対する慰謝料や、交通費、休業損害等を後遺障害と一緒に請求したい場合は、下記書類も併せて用意します。

ステップ6 ステップ1~ステップ5までの書類を自賠責保険会社に送付する

資料が一通りそろったら、次はいよいよ後遺障害の申請です。
必要な情報を記載した請求書と資料一式を加害者側の自賠責保険会社に郵送します。請求先である自賠責保険会社の情報は、「交通事故証明書」から確認することができます。

ステップ7 認定結果が判明

請求内容や請求者にもよりますが、結果がわかるまでに、おおむね1~3ヵ月程度の期間がかかります。

その後の流れとして、郵送した書類は自賠責保険会社を経由して、損害保険料率算出機構という調査機関で損害の調査が行われます。損害が認定されたのち、結果は自賠責保険会社を経由して、被害者に通知されます。その後、支払指図書に従い、保険金の支払いが行われます。

個人で行う被害者請求では、注意点や用意する資料がたくさんあり、対応が難しいことが多いでしょう。そこで、難しい手続を簡単にするための請求方法をお伝えします。

弁護士に依頼し、代理で被害者請求してもらう方法

弁護士は、被害者に代わって被害者請求を行うことができます。
ほとんどの手続を任せられるという点では、後述する「事前認定」と似ていますが、弁護士に依頼した場合、被害者の方が資料を持ち合わせていないことがままあります。「事前認定」と手続を比較すると、弁護士が保険会社や病院から書類を集めるための時間がかかる点が異なります。

ステップ1

弁護士に相談・依頼する。

ステップ2

弁護士が保険会社から資料を収集し、被害者の方からヒアリングする。

ステップ3

資料の追加、修正が必要な場合は、弁護士もしくは被害者自身で対応する。

ステップ4

手続に必要な資料を弁護士に郵送する。

 

ステップ4以降は、弁護士が手続を行います。
弁護士は「被害者の代理人」という立場で手続を行いますので、当然いい結果となるよう、全力でサポートします。特に、日頃から交通事故の案件を扱う弁護士は後遺障害等級認定のプロなので、同じ症状であっても認定されやすい表現や、症状の立証のために必要な検査についてのアドバイスが可能なため、適正な後遺障害の等級認定を受けられる可能性がグンとあがるのです。

また、異議の申立や、紛争処理機構への申立手続などにも精通しているので、さまざまなアプローチから認定の可能性を検討することができ、結果に対しての納得感が違います。

加害者側の保険会社にお任せする方法 <事前認定>

被害者に代わって、加害者側の保険会社が後遺障害申請手続を代行して行うことを「事前認定」と言います。多くの場合、保険会社のサービスで治療費は保険会社が直接病院へ支払い、自賠責保険会社に対する請求もまとめて対応する「一括対応」の流れが一般的で、被害者が用意する書類も少ないことから、手続が最も簡単な方法だといえます。

ステップ1 症状固定日が決定したあと、保険会社に後遺障害申請希望の旨を伝える

保険会社から打診されることもあります。

ステップ2 手続に必要な資料を保険会社に郵送する

郵送後は、保険会社が手続対応してくれます。
自賠責保険会社への請求で必要な資料は、申請者が被害者であっても保険会社であっても変わりません。そのため、手続に必要な資料を保険会社が収集し、手続まで行ってくれるため、申請者にとって負担が少ない方法です。

しかし、保険会社は、手続の一環として対応するだけですので、自覚症状が漏れなく表現されているかなど、書類の精査まで行ってくれるわけではありません。また、診断書を作成する医師のほとんどは「医学のプロ」であり、「自賠責保険における後遺障害認定のプロ」ではありませんので、どうしても表現に不足がある、自覚症状を軽く書かれてしまうなどのケースがあります。

つまり、手続は早いし簡単だけど、正しく認定されるとは限らないということです。

後遺障害12級が認定!賠償金はどう変わる?

後遺障害12級が認められた、認められていないにかかわらず、「後遺障害の慰謝料」と「逸失利益」を賠償金に追加して請求することができます。

自賠責保険基準で支払われる保険金は?

自賠責保険基準における12級の保険金額は、以下のとおりに決められています。

後遺障害慰謝料:94万円
逸失利益:130万円

認定を受けるとまず、後遺障害慰謝料と逸失利益の合計額である「224万円」を上限として、後遺障害の保険金が支払われます。
※条件によって減額されることがあります。

被害者は保険会社に対し、これを超える金額を請求することとなりますが、たとえば、根拠なく「慰謝料1,000万円だ!」と言っても、保険会社が応じることはありません。金額交渉をするのであれば、裁判上で考えられる金額を基礎として設定されている「裁判所基準」を用いることが最良です。

裁判所基準で請求できる慰謝料は?

自賠責保険基準では94万円が上限と定められていますが、裁判所基準では「290万円」です。実に3倍程度もの開きがあることがわかります。この差は大きいですね。

認められる逸失利益は?

逸失利益(いっしつりえき)とは、交通事故により負傷し、治療を尽くしても一定の後遺障害が残ることで労働能力が低下してしまい、事故がなければ将来獲得できたであろう収入が減ってしまうことをいいます。

基本的な計算方法

事故前年の年収額 × 労働能力喪失率 × 喪失期間に対応するライプニッツ係数

ライプニッツ係数とは、中間利息を控除したものです。

ワンポイント 中間利息控除計算の係数について

中間利息控除計算の係数には、単利計算のホフマン係数と、複利計算のライプニッツ係数が存在します。
逸失利益の計算では、利息を控除する必要があるため、単利計算であるホフマン係数のほうが被害者にとって有利ですが、現在はライプニッツ係数を採用することが原則となっています。

  • 労働能力喪失率
    影響の度合いです。後遺障害12級における労働能力の喪失率は14%とみなされています。
  • 喪失年数
    労働力に影響がある期間です。
    理論上、症状固定を迎えてから67歳、または平均余命の2分の1のいずれか長いほうとされていますが、症状や職業等から、実際67歳まで影響しない、労働力自体には影響しないだろうと考えられるケースも多く存在します。
    そのほかにも、肉体労働者が顔に傷を負い後遺障害認定を受けたケースや、デスクワークの方で歯牙補綴や臓器の喪失は「労働力に影響なし」と評価されることがあります。
  • 事故前年の年収額
    最も現状の収入能力に近いと推測できる事故前年の収入から計算されることが一般的です。

交通事故処理の知識・経験がない方にとっては、逸失利益の算定について理解が難しいこともあるかと思いますので、まずは下の例をご覧ください。

<例>500万円の収入で後遺障害12級が認定。20年程度影響がありそうだとなった場合

後遺障害12級における労働能力の喪失率は、14%とみなされています。
考え方としては、「500万円の14%が20年間喪失する」ということになります。
実際は中間利息を控除しますが、ここでは簡単に20年とします。

単純計算すると、500万円×14%×20年=1,400万円となります。
これが、逸失利益の考え方です。

自賠責保険基準では、収入金額にかかわらず130万円を上限としていますので、適正な金額で請求しないまま示談してしまうと、大きく損をしてしまう可能性があります。

次は、ライプニッツ係数を使った計算についてご説明します。

ライプニッツ係数を使った計算方法

ライプニッツ係数表
労働能力喪失期間(年) ライプニッツ係数(5%) ライプニッツ係数(3%)
10.95240.9709
21.85941.9135
32.72322.8286
43.5463.7171
54.32954.5797
65.07575.4172
75.78646.2303
86.46327.0197
97.10787.07861
107.72178.5302
118.30649.2526
128.86339.954
139.393610.635
149.898611.2961
1510.379711.9379
1610.837812.5611
1711.274113.1661
1811.689613.7535
1912.085314.3238
2012.462214.8775
2112.821215.415
2213.16315.9369
2313.488616.4436
2413.798616.9355
2514.093917.4131
2614.375217.8768
2714.64318.327
2814.898118.7641
2915.141119.1885
3015.372519.6004
3115.592820.0004
3215.802720.3888
3316.002520.7658
3416.192921.1318
3516.374221.4872
3616.546921.8323
3716.711322.1672
3816.867922.4925
3917.01722.8082
4017.159123.1148

上記の例を正しく計算すると、500万円×14%×ライプニッツ係数という計算になります。

事故にあった日によって、使用する係数が異なりますが、今回は2020年4月に施行された民法の改正により定められた年利3%を採用して計算してみましょう。

そうすると、20年のライプニッツ係数は「14.8775」となりますので、500万円×14%×14.8775=1,041万4,250円となります。

ライプニッツ係数について、将来のお金を今、先取りで得ると、運用していくことで利息を増やすことができるなど、のちに受け取るよりも価値があると考えられているので、「先取りするなら利息分引いておくよ。」という考えから、20年丸々ではなく、少し控除された数字を採用しています。

ワンポイント 民法改正による中間利息の改正について

  • 改正民法は、2020年4月に施行されました。民法改正後の2020年4月1日以降に交通事故にあわれた方は、ライプニッツ係数(3%)を、民法改正前の2020年3月31日までに交通事故にあわれた方は、ライプニッツ係数(5%)を採用することとなります。
  • 中間利息の年利が5%から3%に引き下げられたことで、控除される利息は少なく、受け取れる金額は増えることとなり、結果として逸失利益は民法の改正前より改正後のほうが高くなります。
  • 定期金賠償に関しては、中間利息を控除することはありません。

裁判所基準で請求するなら弁護士への相談がオススメ

ここまでで、自賠責保険基準と裁判所基準で受け取れる金額に大きな差があることは、おわかりいただけたと思います。

ご自身で対応していく場合、知識がある保険会社の担当者は、慰謝料や賠償金の手出しが少なくなるよう、自賠責保険基準に近い金額を提示することが多く、初めから裁判所基準で計算して支払いをしてくれることは極々稀と考えておいていいでしょう。

交通事故の被害にあったとき、プロのサポートを受けた後遺障害申請手続か、裁判所基準で計算された賠償金額かなど、専門家に依頼するか否かで、認定される後遺障害の等級や受け取れる賠償金額に大きな違いが生じる可能性があります。

後遺障害の申請を考えている場合や、後遺障害が認められた際の慰謝料や賠償金請求は、交渉の専門家である弁護士に依頼することで、大きなメリットがあるケースが多いため、まずは無料相談できる弁護士に相談されることをおすすめします。

もっと詳しく知りたい方は
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弁護士 正木 裕美

愛知県弁護士会所属

弁護士 正木 裕美
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