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後遺障害13級の症状、慰謝料、交通事故発生からの流れ

交通事故でケガをすると、治療を続けても治癒せずに痛みや症状が残ってしまう、いわゆる「後遺障害」。後遺障害は、症状の程度によって14段階の等級に分かれており、重度のものほど等級の数字が小さくなります。
なかでも、14段階ある後遺障害等級のなかで比較的症状が軽いとされている「後遺障害13級」。今回は、後遺障害13級について、認定されるまでの流れや認定要件、賠償金を請求できる項目について、わかりやすく解説いたします。「自分やご家族が13級に該当するかわからない」、「13級認定を受けたけど、適切な賠償金がわからない」という方は、ぜひご覧ください。

今回の記事でわかること
  • 後遺障害13級の認定要件
  • 後遺障害申請の流れ
  • 自賠責保険基準と裁判所基準の違い
  • 適切な賠償金を受け取るための方法

後遺障害13級の認定基準

後遺障害13級の要件は以下のとおりです。

後遺障害13級の各号別認定要件とは?

1号 1眼の視力が0.6以下になったもの

眼鏡やコンタクトレンズを着用した状態で、片目の視力が0.6以下になることをいいます。
ここでいう「視力」とは、裸眼ではなく矯正視力である点に注意が必要です。
なお、両目の矯正視力が0.6以下になってしまった場合は、9級1号が認定されます。

2号 正面以外を見た場合に複視の症状を残すもの

複視とは、ものが二重に見える状態で、目を動かす神経や筋肉が麻痺することで起こります。
複視になると、視覚を大きく損なうため、頭痛などの症状が現れることもあり、日常生活に大きな影響を与えることが特徴です。
なお、労災や自賠責保険における「複視を残すもの」とは、次の項目のすべてに該当することを定義としています。

  • (a)本人が複視であることを自覚していること
  • (b)眼筋の麻痺など複視を残す明らかな原因が認められること
  • (c)ヘススクリーンテストにより、患側の像が水平方向又は垂直方向の目盛りで5度以上離れた位置にあることが確認されること

ヘススクリーンテストとは?

暗室で、碁盤の目のように縦横に線が引いてある黒板のようなものを使用し、専用眼鏡(赤色と緑色の眼鏡)をかけて、点灯するライトを動かすというものです。このテストで、各眼筋の運動制限、遅動、過動がわかります。

なお、正面を見たときに複視の症状が残る場合は、10級2号に認定されます。

3号 1眼に半盲症、視野狭窄又は視野変状を残すもの

半盲症とは、視界の一部、たとえば片目の視界全体のうち右半分、あるいは左半分が見えなくなることです。
視野狭窄とは、視野自体が狭くなってしまう症状で、半盲症とは違い、視野の一部が見えなくなるものではありません。
視野変状とは、半盲症、視野の欠損、視野狭窄および暗点が含まれますが、ここでいう視野変状とは、視野の欠損と暗点を指します。視野の欠損と暗点とは、視野のなかに黒く見えない部分ができる状態をいいます。

4号 両眼のまぶたの一部に欠損を残し又はまつげはげを残すもの

両目を閉じた状態で球結膜(白目部分)が見えている、またはまつげが半分抜けてしまい、もう生えてこない状態を指します。

5号 5歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

永久歯は上下それぞれ14本ずつ計28本ありますが、そのうち約5分の1以上に障害が残った状態をいいます。

補綴(ほてつ)とは?

歯科治療における補綴とは、歯が欠けたりなくなったりした場合に、クラウンや入れ歯などの人工物で補うことをいいます。

なお、14本以上の歯を失ったり、著しい損傷を受けたりしたために歯科補綴をした場合は10級4号、10本以上の場合は11級4号、7本以上の場合は12級3号がそれぞれ認定されます。

6号 1手のこ指の用を廃したもの

片方の手の小指の動きに制限がかかり、使えなくなった状態を指します。
具体的には、以下の症状が該当します。

  • 小指の第一関節より先の骨(末節骨)の長さが2分の1以下になった
  • 小指の根元、または第二関節の可動域(動かせる範囲)が2分の1以下になった
  • 小指の感覚を失ってしまった

7号 1手のおや指の指骨の一部を失ったもの

片方の手の親指の骨の一部を失った、あるいは骨がくっつかなかった状態を指します。

8号 1下肢を1センチメートル以上短縮したもの

片足が1cm以上縮んでしまった状態を指します。
なお、3cm以上縮んでしまった場合は10級8号、5cm以上縮んだ場合は10級8号が認定されます。

9号 1足の第3の足指以下の1又は2の足指を失ったもの

片片方の足の中指・薬指・小指のうち1本もしくは2本の指を失った状態を指します。

10号 1足の第2の足指の用を廃したもの、第2の足指を含み2の足指の用を廃したもの又は第3の足指以下の3の足指の用を廃したもの

それぞれ、片方の足の示指(人差し指)が使えなくなった状態、もしくは示指を含む2本の指が使えなくなった状態、または中指以下の3本の指が使えなくなった状態を指します。

11号 胸腹部臓器の機能に障害を残すもの

胸腹部臓器とは、食道・気管・右肺・左肺・心臓・肝臓・胃の噴門部・胃・胃の幽門部・大腸・小腸・膵臓・脾臓・胆のう・腎臓・尿管・腎臓・膀胱を指します。
具体的な症状として、以下のようなものが挙げられます。

  • 脾臓を失った
  • 胆のうを失った
  • 胃の全部、あるいは一部を切除した
  • 腎臓を失うか、腎臓の機能を著しく失った
  • 生殖器のうち、片方の睾丸、卵巣を失った

部位が多岐にわたるため、ここではそれぞれの症状は割愛します。一つだけ例を挙げると、脾臓を失ったケースで、脾臓の摘出に関連する痛みなどの症状は確認されず、日常生活や就労に影響があまりないという状態であれば、13級11号が認定されます。
※自賠責での認定理由は、「脾臓を失ったもの」となります。

後遺障害13級認定の流れ

後遺障害等級の認定手続には、被害者自身で後遺障害を申請する「被害者請求」と、加害者の保険会社に手続を任せる「事前認定」という2つの方法があります。
まずは被害者請求の流れから見てみましょう。

被害者ご自身で申請する方法 <被害者請求>

ステップ1 治療を受け、主治医に自賠責書式の診断書・診療報酬明細書を作成してもらう

毎月の入通院日や、症状、治療状況が記載されます。一般的に治療費は、保険会社が直接病院へ支払い、自賠責保険会社への請求も行うため、被害者が収集する書類は少ないです。
追加や補足の資料が必要になった際は、保険会社から取り寄せるようにしましょう。

もし、保険会社が治療費の対応を行っていない場合は、被害者の方が診断書や明細書を収集する必要があります。治療終了の際や、被害者から自賠責保険会社に対して賠償金の請求を行う(被害者請求)際に、主治医に作成いただくのがよいでしょう。

ステップ2 主治医に症状固定判断をもらう

「症状固定」とは、被害者が十分な治療を受けたうえで、主治医からこれ以上は治療効果がなく、症状が良くも悪くもならないと診断された状態にあることをいいます。
一般的に、「治療を終了する日=症状固定日」となるケースが多いです。
なお、幸いにも症状が改善している、完治したといった場合は、後遺障害にはあたりませんので、症状固定日は存在しないことになります。

ステップ3 主治医に後遺障害診断書を作成してもらう

症状固定日が決まったら、後遺障害が残っていることを後遺障害診断書に記載してもらいます。特に「むちうち症」の自覚症状には首すじの痛み、頭痛、吐き気、腕のしびれなど、さまざまな症状があります。

まずは、病院で診断を受ける前に、あらかじめ自覚症状をご自身で整理したうえで、医師に診断してもらう際には、痛み、しびれに関する自覚症状を正しく、漏れなく、遠慮なく伝えることを心がけてください。

主治医に症状をしっかりと伝えないことで、ご自身が思っていたよりもずっと軽い症状を後遺障害の診断書に記載されることがありますので注意しましょう。

ステップ4 主治医に必要に応じて症状の推移や、神経学的所見の推移を書いてもらう

正しく症状を把握し、適切な認定を受けるためには、MRIによる画像検査や、神経症状テストも有効です。
神経症状テストとは、たとえば、頭を傾けて下方に押し付けることで神経根障害を調べるスパーリングテストや、筋力の低下から神経の障害を調べる徒手筋力検査などです。

むちうち症は「神経症状」となりますので、神経学的な所見から診断結果を記載してもらいましょう。

ステップ5 申請するための書類を用意する

必要書類は下記のとおりです。

ケガに対する慰謝料や、交通費、休業損害等を後遺障害と一緒に請求したい場合は、下記書類も併せて用意します。

ステップ6 ステップ1~ステップ5までの書類を自賠責保険会社に送付する

資料が一通りそろったら、次はいよいよ後遺障害の申請です。
必要な情報を記載した請求書と資料一式を加害者側の自賠責保険会社に郵送します。請求先である自賠責保険会社の情報は、「交通事故証明書」から確認することができます。

ステップ7 認定結果が判明

請求内容や請求者にもよりますが、結果がわかるまでに、おおむね1~3ヵ月程度の期間がかかります。

その後の流れとして、郵送した書類は自賠責保険会社を経由して、損害保険料率算出機構という調査機関で損害の調査が行われます。損害が認定されたのち、結果は自賠責保険会社を経由して、被害者に通知されます。その後、支払指図書に従い、保険金の支払いが行われます。

個人で行う被害者請求では、注意点や用意する資料がたくさんあり、対応が難しいことが多いでしょう。そこで、難しい手続を簡単にするための請求方法をお伝えします。

弁護士に依頼し、代理で被害者請求してもらう方法

弁護士は、被害者に代わって被害者請求を行うことができます。
ほとんどの手続を任せられるという点では、後述する「事前認定」と似ていますが、弁護士に依頼した場合、被害者の方が資料を持ち合わせていないことがままあります。「事前認定」と手続を比較すると、弁護士が保険会社や病院から書類を集めるための時間がかかる点が異なります。

ステップ1

弁護士に相談・依頼する。

ステップ2

弁護士が保険会社から資料を収集し、被害者の方からヒアリングする。

ステップ3

資料の追加、修正が必要な場合は、弁護士もしくは被害者自身で対応する。

ステップ4

手続に必要な資料を弁護士に郵送する。

 

ステップ4以降は、弁護士が手続を行います。
弁護士は「被害者の代理人」という立場で手続を行いますので、当然いい結果となるよう、全力でサポートします。特に、日頃から交通事故の案件を扱う弁護士は後遺障害等級認定のプロなので、同じ症状であっても認定されやすい表現や、症状の立証のために必要な検査についてのアドバイスが可能なため、適正な後遺障害の等級認定を受けられる可能性がグンとあがるのです。

また、異議の申立や、紛争処理機構への申立手続などにも精通しているので、さまざまなアプローチから認定の可能性を検討することができ、結果に対しての納得感が違います。

加害者側の保険会社にお任せする方法 <事前認定>

被害者に代わって、加害者側の保険会社が後遺障害申請手続を代行して行うことを「事前認定」と言います。多くの場合、保険会社のサービスで治療費は保険会社が直接病院へ支払い、自賠責保険会社に対する請求もまとめて対応する「一括対応」の流れが一般的で、被害者が用意する書類も少ないことから、手続が最も簡単な方法だといえます。

ステップ1 症状固定日が決定したあと、保険会社に後遺障害申請希望の旨を伝える

保険会社から打診されることもあります。

ステップ2 手続に必要な資料を保険会社に郵送する

郵送後は、保険会社が手続対応してくれます。
自賠責保険会社への請求で必要な資料は、申請者が被害者であっても保険会社であっても変わりません。そのため、手続に必要な資料を保険会社が収集し、手続まで行ってくれるため、申請者にとって負担が少ない方法です。

しかし、保険会社は、手続の一環として対応するだけですので、自覚症状が漏れなく表現されているかなど、書類の精査まで行ってくれるわけではありません。また、診断書を作成する医師のほとんどは「医学のプロ」であり、「自賠責保険における後遺障害認定のプロ」ではありませんので、どうしても表現に不足がある、自覚症状を軽く書かれてしまうなどのケースがあります。

つまり、手続は早いし簡単だけど、正しく認定されるとは限らないということです。

後遺障害13級が認定!賠償金はどう変わる?

後遺障害13級が認められた、認められていないにかかわらず、「後遺障害の慰謝料」と「逸失利益」を賠償金に追加して請求することができます。

自賠責保険基準で支払われる保険金は?

自賠責保険基準における13級の保険金額は、以下のとおりに決められています。

後遺障害慰謝料:57万円
逸失利益(上限):82万円

認定を受けるとまず、後遺障害慰謝料と逸失利益の合計額である「139万円」を上限として、後遺障害の保険金が支払われます。
※条件によって減額されることがあります。

被害者は保険会社に対し、これを超える金額を請求することとなりますが、たとえば、根拠なく「慰謝料1,000万円だ!」と言っても、保険会社が応じることはありません。金額交渉をするのであれば、裁判上で考えられる金額を基礎として設定されている「裁判所基準」を用いることが最良です。

裁判所基準で請求できる慰謝料は?

自賠責保険基準では57万円が上限と定められていますが、裁判所基準では「180万円」です。実に3倍程度もの開きがあることがわかります。この差は大きいですね。

認められる逸失利益は?

逸失利益(いっしつりえき)とは、交通事故により負傷し、治療を尽くしても一定の後遺障害が残ることで労働能力が低下してしまい、事故がなければ将来獲得できたであろう収入が減ってしまうことをいいます。

基本的な計算方法

事故前年の年収額 × 労働能力喪失率 × 喪失期間に対応するライプニッツ係数

ライプニッツ係数とは、中間利息を控除したものです。

ワンポイント 中間利息控除計算の係数について

中間利息控除計算の係数には、単利計算のホフマン係数と、複利計算のライプニッツ係数が存在します。
逸失利益の計算では、利息を控除する必要があるため、単利計算であるホフマン係数のほうが被害者にとって有利ですが、現在はライプニッツ係数を採用することが原則となっています。

  • 労働能力喪失率
    影響の度合いです。後遺障害13級における労働能力の喪失率は9%とみなされています。
  • 喪失年数
    労働力に影響がある期間です。
    症状固定を迎えてから67歳、または平均余命の2分の1のいずれか長いほうとされていますが、症状や職業等から、実際67歳まで影響はない、労働力自体には影響しないだろうと考えられるケースも多く存在します。争いになりやすい代表格として、歯科補綴や臓器を失ったことによる後遺障害が挙げられます。
  • 事故前年の年収額
    最も現状の収入能力に近いと推測できる事故前年の収入から計算されることが一般的です。

交通事故処理の知識・経験がない方にとっては、逸失利益の算定について理解が難しいこともあるかと思いますので、まずは下の例をご覧ください。

<例>500万円の収入で後遺障害13級が認定。20年程度影響がありそうだとなった場合

後遺障害13級における労働能力の喪失率は、9%とみなされています。
考え方としては、「500万円の9%が20年間喪失する」ということになります。
実際は中間利息を控除しますが、ここでは簡単に20年とします。

単純計算すると、500万円×9%×20年=900万円となります。
これが、逸失利益の考え方です。

自賠責保険基準では、収入金額にかかわらず82万円を上限としていますので、適正な金額で請求しないまま示談してしまうと、大きく損をしてしまう可能性があります。

次は、ライプニッツ係数を使った計算についてご説明します。

ライプニッツ係数を使った計算方法

ライプニッツ係数表
労働能力喪失期間(年) ライプニッツ係数(5%) ライプニッツ係数(3%)
10.95240.9709
21.85941.9135
32.72322.8286
43.5463.7171
54.32954.5797
65.07575.4172
75.78646.2303
86.46327.0197
97.10787.07861
107.72178.5302
118.30649.2526
128.86339.954
139.393610.635
149.898611.2961
1510.379711.9379
1610.837812.5611
1711.274113.1661
1811.689613.7535
1912.085314.3238
2012.462214.8775
2112.821215.415
2213.16315.9369
2313.488616.4436
2413.798616.9355
2514.093917.4131
2614.375217.8768
2714.64318.327
2814.898118.7641
2915.141119.1885
3015.372519.6004
3115.592820.0004
3215.802720.3888
3316.002520.7658
3416.192921.1318
3516.374221.4872
3616.546921.8323
3716.711322.1672
3816.867922.4925
3917.01722.8082
4017.159123.1148

上記の例を正しく計算すると、500万円×9%×ライプニッツ係数という計算になります。

事故にあった日によって、使用する係数が異なりますが、今回は2020年4月に施行された民法の改正により定められた年利3%を採用して計算してみましょう。

そうすると、20年のライプニッツ係数は「14.8775」となりますので、500万円×9%×14.8775=669万4,875円となります。

ライプニッツ係数について、将来のお金を今、先取りで得ると、運用していくことで利息を増やすことができるなど、のちに受け取るよりも価値があると考えられているので、「先取りするなら利息分引いておくよ。」という考えから、20年丸々ではなく、少し控除された数字を採用しています。

ワンポイント 民法改正による中間利息の改正について

  • 改正民法は、2020年4月に施行されました。民法改正後の2020年4月1日以降に交通事故にあわれた方は、ライプニッツ係数(3%)を、民法改正前の2020年3月31日までに交通事故にあわれた方は、ライプニッツ係数(5%)を採用することとなります。
  • 中間利息の年利が5%から3%に引き下げられたことで、控除される利息は少なく、受け取れる金額は増えることとなり、結果として逸失利益は民法の改正前より改正後のほうが高くなります。
  • 定期金賠償に関しては、中間利息を控除することはありません。

裁判所基準で請求するなら弁護士への相談がオススメ

ここまでで、自賠責保険基準と裁判所基準で受け取れる金額に大きな差があることは、おわかりいただけたと思います。

ご自身で対応していく場合、知識がある保険会社の担当者は、慰謝料や賠償金の手出しが少なくなるよう、自賠責保険基準に近い金額を提示することが多く、初めから裁判所基準で計算して支払いをしてくれることは極々稀と考えておいていいでしょう。

交通事故の被害にあったとき、プロのサポートを受けた後遺障害申請手続か、裁判所基準で計算された賠償金額かなど、専門家に依頼するか否かで、認定される後遺障害の等級や受け取れる賠償金額に大きな違いが生じる可能性があります。

後遺障害の申請を考えている場合や、後遺障害が認められた際の慰謝料や賠償金請求は、交渉の専門家である弁護士に依頼することで、大きなメリットがあるケースが多いため、まずは無料相談できる弁護士に相談されることをおすすめします。

もっと詳しく知りたい方は
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弁護士 正木 裕美

愛知県弁護士会所属

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