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後遺障害11級の症状、慰謝料、交通事故発生からの流れ

交通事故でケガをすると、治療を続けても治癒せずに痛みや症状が残ってしまう、いわゆる「後遺障害」。後遺障害は、症状の程度によって14段階の等級に分かれており、重度のものほど等級の数字が小さくなります。
なかでも、身体に著しい欠損を残すなど、将来にわたり大きな影響を与えることが多い「後遺障害11級」。今回は、後遺障害11級について、認定されるまでの流れや認定要件、賠償金を請求できる項目について、わかりやすく解説いたします。「自分やご家族が11級に該当するかわからない」、「11級認定を受けたけど、適切な賠償金がわからない」という方は、ぜひご覧ください。

今回の記事でわかること
  • 後遺障害11級の認定要件
  • 後遺障害申請の流れ
  • 自賠責保険基準と裁判所基準の違い
  • 適切な賠償金を受け取るための方法

後遺障害11級の認定基準

後遺障害11級の要件は以下のとおりです。

後遺障害11級の各号別認定要件とは?

1号 両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの

「著しい調整機能障害又は運動障害を残す」とは、両目の調節力(ピントを合わせる力)、または注視野(頭部を固定し、眼球を動かして直視できる範囲)が2分の1以下になった状態をいいます。
目の調節力は年齢に応じて低下していくと考えられているため、5歳ごとに調整力の基準値が存在します。

5歳ごとの調節力
年齢 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
調節力 9.7 7.6 6.3 5.3 4.4 3.1 2.2 1.5 1.35 1.3

2号 両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの

「まぶたに著しい運動障害を残す」とは、目を開いたときに、まぶたが瞳孔領を完全に覆うもの、または閉じたときに角膜を完全に覆えない状態を指します。
これは、顔面や側頭部などへの衝撃で、視神経や外眼筋などが損傷し、まぶたの開け閉めが上手にできなくなる状態です。

3号 1眼のまぶたに著しい欠損を残すもの

片目のまぶたがすべて、もしくは大部分の欠損により、目を閉じたときに角膜を完全に覆うことができなくなった状態を指します。
両目が著しく欠損した場合は、9級4号が認定されます。

4号 10歯以上に対し歯科補綴を加えたもの

永久歯の上下14本ずつ計28本のうち、約3分の1以上に障害が残った状態をいいます。

補綴(ほてつ)とは?

歯科治療における補綴とは、歯が欠けたりなくなったりした場合に、クラウンや入れ歯などの人工物で補うことをいいます。

なお、14本以上の歯を失った、著しい損傷を受けたために歯科補綴をしたといった場合は10級4号、7本以上10本未満の場合は12級3号、5本以上7本未満の場合は13級5号がそれぞれ認定されます。

5号 両耳の聴力が1メートル以上の距離では小声を解することができない程度になったもの

等級認定のための聴力障害と検査は、以下のとおりです。

  1. 1 純音による聴力レベル検査(純音聴力レベル)
    オージオメーターを使用した検査を行います。
    聴力はデシベル(㏈)という単位で表され、ここでいう「小声」とは、40㏈以上50㏈未満の音が聞こえない状態を指します。
    40㏈とは、図書館で会話するささやき声程度だと考えられています。
  2. 2 語音による聴力検査(明瞭度)
    言葉が正しく聞き取れているか検査を行います。
    両耳の聴力障害の認定基準を表にまとめると、以下のようになります。

6号 1耳の聴力が40センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になったもの

片耳の平均純音聴力レベルが70㏈以上か、片耳の平均純音聴力レベルが50㏈以上であり、かつ最高明瞭度が50%以下となった状態を指します。
70㏈は、高速走行中の自動車内や騒々しい事務所のなか、近くのセミの鳴き声や人の大きな声程度、50㏈は、近くの家庭用エアコン室外機や静かな事務所のなかなど、人の小さな声程度が目安となります。
なお、平均純音レベルは80㏈以上で10級6号、90㏈以上であれば9級9号が認定されます。

7号 脊柱に変形を残すもの

脊柱(脊椎)とは、いわゆる背骨のことで、これを構成する一つひとつの骨を脊椎といいます。
脊柱(脊椎)は椎骨と呼ばれる骨で形成されており、首からおしりのあたりにかけて伸びています。具体的には、頚椎7個(首)、胸椎12個(胸)、腰椎5個(腰)、仙椎、尾骨(おしり)の計26個の骨が連結しています。
脊柱の変形にかかわる傷病名として、「脊椎圧迫骨折」「脊椎圧迫骨折」といったものがあります。

「脊柱に変形を残す」とは、次のいずれかに該当するものを指します。

  1. 1脊椎圧迫骨折等を残しており、そのことがエックス線写真等により確認できるもの
  2. 2脊椎固定術が行われたもの(移植した骨がいずれかの脊椎に吸収されたものを除く)
  3. 33個以上の脊椎について、椎弓切除術等の椎弓形成術を受けたもの

そのほか、脊柱の変形は程度により6級4号(著しい変形を残すもの)と、8級に準じる障害(脊柱に中程度の変形を残すもの)があります。
ちなみに、脊柱の運動障害がある場合は、6級5号や8級2号が認定されます。

8号 1手のひとさし指、なか指又はくすり指を失ったもの

片方の手の人差し指、中指、または薬指のうち、いずれか1本を失ってしまった状態を指します。

具体的には、次のいずれかに該当する場合を指します。

  1. 1親指の場合は第一関節より先を失った
  2. 2それ以外の4本の指の場合は第二関節を失った

9号 1足の第1の足指を含み2以上の足指の用を廃したもの

片方の足の親指を含む2本以上の指に著しい運動障害を残すことです。

具体的には、次のいずれかに該当する場合を指します。

  1. 1指の長さが2分の1以下になってしまった
  2. 2親指の第一関節から先の可動域が2分の1以下になってしまった
  3. 3親指以外の指の第二関節から先の可動域が2分の1以下になってしまった

ちなみに、すべての指の用を廃した場合、つまりすべての指に著しい運動障害が残った場合は、9級15号が認定されます。

10号 胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があるもの

胸腹部臓器とは、食道・気管・右肺・左肺・心臓・肝臓・胃の噴門部・胃・胃の幽門部・大腸・小腸・膵臓・脾臓・胆のう・腎臓・尿管・腎臓・膀胱を指します。
「労務の遂行に相当な程度の支障」の定義は、通常の労務に服することはできるが、機能の障害の存在が明確であって、労務に支障をきたすことです。

具体的な症状や状態として、次のようなものが挙げられます。

  • 呼吸困難のため、健康な人と同じような階段の上り下りが困難
  • 心機能の低下により、走る、階段を駆け上がるなどの激しい運動が困難
  • 房室弁または大動脈弁を置換し、継続的に抗凝血薬療法を行わないもの
  • 大動脈に偽腔開存型の解離を残すもの
  • 消化吸収障害、ダンピング症候群、胃切除後の逆流性食道炎のいずれか一つに該当するもの
  • 小腸を大量に切除したもの(空腸および回腸が300cm以下となる)
  • 大腸のすべて(ほとんど)を切除したもの
  • 瘻孔から少量ではあるが明らかに小腸または大腸の内容が漏出する程度のもの
  • 小腸または大腸の狭さくを残すもの
  • 便秘を残すもの(用手摘便を要する場合は9級11号)
  • 便失禁を残すもの(おむつの必要性、程度により7級~11級)
  • 慢性肝炎でありウイルスの持続感染が認められ、かつAST・ALTが持続的に低値であるもの
  • 膵臓の外分泌機能障害または内分泌機能障害のいずれかが認められるもの
  • 腎臓を失う、または腎機能が低下したもの(程度により7級~13級)
  • 外尿道口形成術を行ったものまたは尿道カテーテルを留置したもの
  • 膀胱の機能の障害により、残尿があるもの(程度により9級~14級)
  • 尿道狭さくのため、糸状ブジーを必要とするもの
  • 切迫性尿失禁および腹圧性尿失禁があるもの(程度によって7級~11級)
  • 頻尿を残すもの
  • 狭骨盤または比較的狭骨盤が認められるもの

臓器の障害は、多数の臓器に障害を残し、それらが複合的に作用することで、介護を要する状態になることがあります。
その程度により、1級~13級まで幅広い評価がありますので、詳しくは弁護士にお尋ねください。

後遺障害11級認定の流れ

後遺障害等級の認定手続には、被害者自身で後遺障害を申請する「被害者請求」と、加害者の保険会社に手続を任せる「事前認定」という2つの方法があります。
まずは被害者請求の流れから見てみましょう。

被害者ご自身で申請する方法 <被害者請求>

ステップ1 治療を受け、主治医に自賠責書式の診断書・診療報酬明細書を作成してもらう

毎月の入通院日や、症状、治療状況が記載されます。一般的に治療費は、保険会社が直接病院へ支払い、自賠責保険会社への請求も行うため、被害者が収集する書類は少ないです。
追加や補足の資料が必要になった際は、保険会社から取り寄せるようにしましょう。

もし、保険会社が治療費の対応を行っていない場合は、被害者の方が診断書や明細書を収集する必要があります。治療終了の際や、被害者から自賠責保険会社に対して賠償金の請求を行う(被害者請求)際に、主治医に作成いただくのがよいでしょう。

ステップ2 主治医に症状固定判断をもらう

「症状固定」とは、被害者が十分な治療を受けたうえで、主治医からこれ以上は治療効果がなく、症状が良くも悪くもならないと診断された状態にあることをいいます。
一般的に、「治療を終了する日=症状固定日」となるケースが多いです。
なお、幸いにも症状が改善している、完治したといった場合は、後遺障害にはあたりませんので、症状固定日は存在しないことになります。

ステップ3 主治医に後遺障害診断書を作成してもらう

症状固定日が決まったら、後遺障害が残っていることを後遺障害診断書に記載してもらいます。特に「むちうち症」の自覚症状には首すじの痛み、頭痛、吐き気、腕のしびれなど、さまざまな症状があります。

まずは、病院で診断を受ける前に、あらかじめ自覚症状をご自身で整理したうえで、医師に診断してもらう際には、痛み、しびれに関する自覚症状を正しく、漏れなく、遠慮なく伝えることを心がけてください。

主治医に症状をしっかりと伝えないことで、ご自身が思っていたよりもずっと軽い症状を後遺障害の診断書に記載されることがありますので注意しましょう。

ステップ4 主治医に必要に応じて症状の推移や、神経学的所見の推移を書いてもらう

正しく症状を把握し、適切な認定を受けるためには、MRIによる画像検査や、神経症状テストも有効です。
神経症状テストとは、たとえば、頭を傾けて下方に押し付けることで神経根障害を調べるスパーリングテストや、筋力の低下から神経の障害を調べる徒手筋力検査などです。

むちうち症は「神経症状」となりますので、神経学的な所見から診断結果を記載してもらいましょう。

ステップ5 申請するための書類を用意する

必要書類は下記のとおりです。

ケガに対する慰謝料や、交通費、休業損害等を後遺障害と一緒に請求したい場合は、下記書類も併せて用意します。

ステップ6 ステップ1~ステップ5までの書類を自賠責保険会社に送付する

資料が一通りそろったら、次はいよいよ後遺障害の申請です。
必要な情報を記載した請求書と資料一式を加害者側の自賠責保険会社に郵送します。請求先である自賠責保険会社の情報は、「交通事故証明書」から確認することができます。

ステップ7 認定結果が判明

請求内容や請求者にもよりますが、結果がわかるまでに、おおむね1~3ヵ月程度の期間がかかります。

その後の流れとして、郵送した書類は自賠責保険会社を経由して、損害保険料率算出機構という調査機関で損害の調査が行われます。損害が認定されたのち、結果は自賠責保険会社を経由して、被害者に通知されます。その後、支払指図書に従い、保険金の支払いが行われます。

個人で行う被害者請求では、注意点や用意する資料がたくさんあり、対応が難しいことが多いでしょう。そこで、難しい手続を簡単にするための請求方法をお伝えします。

弁護士に依頼し、代理で被害者請求してもらう方法

弁護士は、被害者に代わって被害者請求を行うことができます。
ほとんどの手続を任せられるという点では、後述する「事前認定」と似ていますが、弁護士に依頼した場合、被害者の方が資料を持ち合わせていないことがままあります。「事前認定」と手続を比較すると、弁護士が保険会社や病院から書類を集めるための時間がかかる点が異なります。

ステップ1

弁護士に相談・依頼する。

ステップ2

弁護士が保険会社から資料を収集し、被害者の方からヒアリングする。

ステップ3

資料の追加、修正が必要な場合は、弁護士もしくは被害者自身で対応する。

ステップ4

手続に必要な資料を弁護士に郵送する。

 

ステップ4以降は、弁護士が手続を行います。
弁護士は「被害者の代理人」という立場で手続を行いますので、当然いい結果となるよう、全力でサポートします。特に、日頃から交通事故の案件を扱う弁護士は後遺障害等級認定のプロなので、同じ症状であっても認定されやすい表現や、症状の立証のために必要な検査についてのアドバイスが可能なため、適正な後遺障害の等級認定を受けられる可能性がグンとあがるのです。

また、異議の申立や、紛争処理機構への申立手続などにも精通しているので、さまざまなアプローチから認定の可能性を検討することができ、結果に対しての納得感が違います。

加害者側の保険会社にお任せする方法 <事前認定>

被害者に代わって、加害者側の保険会社が後遺障害申請手続を代行して行うことを「事前認定」と言います。多くの場合、保険会社のサービスで治療費は保険会社が直接病院へ支払い、自賠責保険会社に対する請求もまとめて対応する「一括対応」の流れが一般的で、被害者が用意する書類も少ないことから、手続が最も簡単な方法だといえます。

ステップ1 症状固定日が決定したあと、保険会社に後遺障害申請希望の旨を伝える

保険会社から打診されることもあります。

ステップ2 手続に必要な資料を保険会社に郵送する

郵送後は、保険会社が手続対応してくれます。
自賠責保険会社への請求で必要な資料は、申請者が被害者であっても保険会社であっても変わりません。そのため、手続に必要な資料を保険会社が収集し、手続まで行ってくれるため、申請者にとって負担が少ない方法です。

しかし、保険会社は、手続の一環として対応するだけですので、自覚症状が漏れなく表現されているかなど、書類の精査まで行ってくれるわけではありません。また、診断書を作成する医師のほとんどは「医学のプロ」であり、「自賠責保険における後遺障害認定のプロ」ではありませんので、どうしても表現に不足がある、自覚症状を軽く書かれてしまうなどのケースがあります。

つまり、手続は早いし簡単だけど、正しく認定されるとは限らないということです。

後遺障害11級が認定!賠償金はどう変わる?

後遺障害11級が認められた、認められていないにかかわらず、「後遺障害の慰謝料」と「逸失利益」を賠償金に追加して請求することができます。

自賠責保険基準で支払われる保険金は?

自賠責保険基準における11級の保険金額は、以下のとおりに決められています。

後遺障害慰謝料:136万円
逸失利益:195万円

認定を受けるとまず、後遺障害慰謝料と逸失利益の合計額である「139万円」を上限として、後遺障害の保険金が支払われます。
※条件によって減額されることがあります。

被害者は保険会社に対し、これを超える金額を請求することとなりますが、たとえば、根拠なく「慰謝料1,000万円だ!」と言っても、保険会社が応じることはありません。金額交渉をするのであれば、裁判上で考えられる金額を基礎として設定されている「裁判所基準」を用いることが最良です。

裁判所基準で請求できる慰謝料は?

自賠責保険基準では136万円が上限と定められていますが、裁判所基準では「420万円」です。実に3倍以上もの開きがあることがわかります。この差は大きいですね。

認められる逸失利益は?

逸失利益(いっしつりえき)とは、交通事故により負傷し、治療を尽くしても一定の後遺障害が残ることで労働能力が低下してしまい、事故がなければ将来獲得できたであろう収入が減ってしまうことをいいます。

基本的な計算方法

事故前年の年収額 × 労働能力喪失率 × 喪失期間に対応するライプニッツ係数

ライプニッツ係数とは、中間利息を控除したものです。

ワンポイント 中間利息控除計算の係数について

中間利息控除計算の係数には、単利計算のホフマン係数と、複利計算のライプニッツ係数が存在します。
逸失利益の計算では、利息を控除する必要があるため、単利計算であるホフマン係数のほうが被害者にとって有利ですが、現在はライプニッツ係数を採用することが原則となっています。

  • 労働能力喪失率
    影響の度合いです。後遺障害11級における労働能力の喪失率は20%とみなされています。
  • 喪失年数
    労働力に影響がある期間です。
    症状固定を迎えてから67歳、または平均余命の2分の1のいずれか長いほうとされていますが、症状や職業等から、実際67歳まで影響はない、労働力自体には影響しないだろうと考えられるケースも多く存在します。争いになりやすい代表格として、運動機能に障害を残さない脊柱の変形や、歯科補綴といった後遺障害が挙げられます。
  • 事故前年の年収額
    最も現状の収入能力に近いと推測できる事故前年の収入から計算されることが一般的です。

交通事故処理の知識・経験がない方にとっては、逸失利益の算定について理解が難しいこともあるかと思いますので、まずは下の例をご覧ください。

<例>500万円の収入で後遺障害11級が認定。20年程度影響がありそうだとなった場合

後遺障害11級における労働能力の喪失率は、20%とみなされています。
考え方としては、「500万円の20%が20年間喪失する」ということになります。
実際は中間利息を控除しますが、ここでは簡単に20年とします。

単純計算すると、500万円×20%×20年=2,000万円となります。
これが、逸失利益の考え方です。

自賠責保険基準では、収入金額にかかわらず195万円を上限としていますので、適正な金額で請求しないまま示談してしまうと、大きく損をしてしまう可能性があります。

次は、ライプニッツ係数を使った計算についてご説明します。

ライプニッツ係数を使った計算方法

ライプニッツ係数表
労働能力喪失期間(年) ライプニッツ係数(5%) ライプニッツ係数(3%)
10.95240.9709
21.85941.9135
32.72322.8286
43.5463.7171
54.32954.5797
65.07575.4172
75.78646.2303
86.46327.0197
97.10787.07861
107.72178.5302
118.30649.2526
128.86339.954
139.393610.635
149.898611.2961
1510.379711.9379
1610.837812.5611
1711.274113.1661
1811.689613.7535
1912.085314.3238
2012.462214.8775
2112.821215.415
2213.16315.9369
2313.488616.4436
2413.798616.9355
2514.093917.4131
2614.375217.8768
2714.64318.327
2814.898118.7641
2915.141119.1885
3015.372519.6004
3115.592820.0004
3215.802720.3888
3316.002520.7658
3416.192921.1318
3516.374221.4872
3616.546921.8323
3716.711322.1672
3816.867922.4925
3917.01722.8082
4017.159123.1148

上記の例を正しく計算すると、500万円×14%×ライプニッツ係数という計算になります。

事故にあった日によって、使用する係数が異なりますが、今回は2020年4月に施行された民法の改正により定められた年利3%を採用して計算してみましょう。

そうすると、20年のライプニッツ係数は「14.8775」となりますので、500万円×20%×14.8775=1,487万7,500円となります。

ライプニッツ係数について、将来のお金を今、先取りで得ると、運用していくことで利息を増やすことができるなど、のちに受け取るよりも価値があると考えられているので、「先取りするなら利息分引いておくよ。」という考えから、20年丸々ではなく、少し控除された数字を採用しています。

ワンポイント 民法改正による中間利息の改正について

  • 改正民法は、2020年4月に施行されました。民法改正後の2020年4月1日以降に交通事故にあわれた方は、ライプニッツ係数(3%)を、民法改正前の2020年3月31日までに交通事故にあわれた方は、ライプニッツ係数(5%)を採用することとなります。
  • 中間利息の年利が5%から3%に引き下げられたことで、控除される利息は少なく、受け取れる金額は増えることとなり、結果として逸失利益は民法の改正前より改正後のほうが高くなります。
  • 定期金賠償に関しては、中間利息を控除することはありません。

裁判所基準で請求するなら弁護士への相談がオススメ

ここまでで、自賠責保険基準と裁判所基準で受け取れる金額に大きな差があることは、おわかりいただけたと思います。

ご自身で対応していく場合、知識がある保険会社の担当者は、慰謝料や賠償金の手出しが少なくなるよう、自賠責保険基準に近い金額を提示することが多く、初めから裁判所基準で計算して支払いをしてくれることは極々稀と考えておいていいでしょう。

交通事故の被害にあったとき、プロのサポートを受けた後遺障害申請手続か、裁判所基準で計算された賠償金額かなど、専門家に依頼するか否かで、認定される後遺障害の等級や受け取れる賠償金額に大きな違いが生じる可能性があります。

後遺障害の申請を考えている場合や、後遺障害が認められた際の慰謝料や賠償金請求は、交渉の専門家である弁護士に依頼することで、大きなメリットがあるケースが多いため、まずは無料相談できる弁護士に相談されることをおすすめします。

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弁護士 正木 裕美

愛知県弁護士会所属

弁護士 正木 裕美
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