高次脳機能障害をめぐる問題点

高次脳機能障害は、いまだ未知の部分が多いことから、以下のような問題があるとされています。

高次脳機能障害については、従来から、「見過ごされやすい障害」という大きな特性があります。それゆえに、多数の高次脳機能障害の患者の方が、その障害に気づかない、または気づいたとしても家族や周囲に理解されない、という苦しみを重ねている現状があります。また、実際に高次脳機能障害の症状にあるのに、高次脳機能障害の理解・認識や、認定システム等が充実していないために、むちうち症などの症状しか認められず、後遺障害非該当ないし後遺障害12級ないし14級の認定にとどまり、正当な補償が受けられないという苦しみを抱えている患者も多数います。

医療の現場においても、「むちうち症は頸椎等の身体の疾患である」という考えからか、むちうち症をその他の神経学的検査に結びつけて診断しようとする医師は少ないようです。むちうち症が脳に負担をかけ、これが原因となって、軽度外傷性脳損傷（MTBI）をひきおこすというケースが近時は多数報告されています。この、MTBIが高次脳機能障害につながることもあるのです。

医療の現場においても高次脳機能障害という症状の発見が見逃されやすい状況にあるといえるでしょう。高次脳機能障害の患者が後遺障害の認定を受けられない原因として、医療関係者の認識不足、診断書への記載不足、画像所見等の資料不足等が影響していることは否めないと思われます。

これまでの自賠責の認定システムでは、「画像所見がない限りは、自賠責保険認定上は、一切高次脳機能障害を認めない」という診断基準が用いられてきました。

しかし、高次脳機能障害については、画像所見上明らかな異常が認められないにもかかわらず、その症状が認められるというケースが多数報告されています。特に、軽度外傷性脳損傷においては、1.CTではほとんどのMTBI症例で所見が認められない、2.MRIでは約半数の症例で所見が認められない、といった特徴があります。高次脳機能障害は、その症状が重篤かつ長期にわたる可能性があるにもかかわらず、重度の外傷と違って、画像で異常が確認できるとは限らないという問題があり、これが原因で、見逃されやすい障害になっているといえます。

このような状況のもと、高次脳機能障害を発症しているにもかかわらず、自賠責の後遺障害認定が下りないというケースが多数存在していると指摘されてきました。上記のような自賠責の認定システムでは、高次脳機能障害患者の見落としが防ぎきれないのは明らかでした。

最後の砦ともいえる裁判所の判断も、高次脳機能障害の「見えない障害」を認定するには慎重にならざるを得ないためか、裁判所独自の見地から高次脳機能障害の認定をする姿勢はなかなか見られませんでした。裁判所は、残念ながら、自賠責の認定をいわば追認することがほとんどでした。

このように、近時にいたるまで、高次脳機能障害に対する社会的認識等が不足し、自賠責保険における高次脳機能障害の認定システムは不完全で、裁判所もこれを事実上追認するという運用であったため、高次脳機能障害の患者の保護は、はなはだ不十分であったと言わざるを得ないでしょう。

自賠責保険において高次脳機能障害が後遺障害認定されるには、これまで、

1.脳の損傷が画像で認められる
2.意識障害が一定期間続いた
3.人格の変化や記憶の低下が著しい

という三要素を満たす必要があるとされていました。画像所見がない限りは一切、高次脳機能障害の後遺障害等級を認めないという立場が貫かれていたのです。この運用によれば、画像所見がない限り、自賠責保険による後遺障害等級が認められず、故に裁判所にも認められないため、泣き寝入りをせざるを得ない高次脳機能障害患者が後を絶たなかったといえます。

「画像所見がない限り高次脳機能障害と認めない」という考え方をみごとに打ち破ったのが、札幌高裁平成18年5月26日判決です。この札幌高裁判決については、最高裁において上告を退けており、判決は確定しています。ゆえに、今後の裁判例においても重要な役割を果たす判決といえるでしょう。

札幌市内の女性（25歳）が事故を起こした運転手（35歳）に対し、記憶力などの人間らしい脳の働きが著しく低下し、日常生活を満足に送れなくなったのは交通事故に遭い高次脳機能障害を負ったからだとして、約1億2,000万円の損害賠償を求めた事案です。第一審札幌地裁判決は、自賠責保険の判断と同様、高次脳機能障害を認めず、女性に対する損害賠償として、通院慰謝料約240万円の支払いしか認めませんでした。

自動車損害賠償保障法（自賠法）では、高次脳機能障害として後遺障害と認定されれば保険金が支払われます。自賠責保険において高次脳機能障害が後遺障害と認定されるには、

1.脳の損傷が画像で認められる
2.意識障害が一定期間続いた
3.人格の変化や記憶の低下が著しい

という三要素を満たす必要があるとされていました。このケースの女性は、1と2を満たさず、自賠責保険における後遺障害は非該当という結果であったため、女性を高次脳機能障害と認めるかどうかが争点でした。

第1審の判決を覆し、女性が交通事故によって高次脳機能障害になったと認定し、約1億1,800万円の支払いを命じる逆転判決を言い渡しました。裁判官は、その理由として、「高次脳機能障害は最近ようやく社会的に認識されるようになり、現段階では外見からは診断が困難な場合もある。このため患者に対する保護が不十分なケースがある。それらの事情や、女性の事故後の症状と生活を考慮し、女性は事故で高次脳機能障害を負ったと判断した」と述べています。

画像所見がない場合でも準高次脳機能障害として認定しうる場合がありうることを認めました。この判決では被害者を高次脳機能障害ではないと認定したものの、高次脳機能障害について、慎重に検討すべき姿勢が見てとれます。

この事案は、事故後約3週間経ってから、高次脳機能障害を伺わせる症状が発症した事案です。自賠責保険の認定においては、MRI画像等で画像所見がないことを理由に、外傷による高次脳機能障害を否定し、後遺障害14級9号にとどまると判断され、大阪地裁（第1審）もこれを支持しました。しかし、大阪高裁は、この判断を覆し、「画像所見がなくとも、事故態様やその症状経過から脳外傷による高次脳機能障害を認めるべき場合がある。」として、脳外傷による高次脳機能障害（9級相当）の後遺障害を認定しました。

従来から、自賠責の高次脳機能障害認定システム※1については、「現行の認定システムでは認定されない高次脳機能障害が存在する。」との指摘がありました。これを受けて、平成22年7月に、国土交通省から損害保険料率算出機構に対して検討を指示し、同9月に同機構内に検討委員会が設置され、外部専門家の意見陳述、委員の意見発表、文献のレビュー踏まえた検討が行われ、平成23年3月4日付にて、自賠責の高次脳機能障害認定システムが充実されることが決定されました。これに基づく運用は、平成23年4月1日から開始されています。

充実の内容のひとつとして、脳神経外科や精神神経科などの専門医を審査会委員として構成される高次脳機能障害審査会の審査対象が拡大されました。以下の1つでも当てはまる事案については、平成23年4月より、特定事案として、高次脳機能障害審査会にて判断されることになりました。

認定システム充実の概要は以下のとおりです。自賠責保険における高次脳機能障害の認定については、以下の検討結果に沿った体制整備を実施し、平成23年4月から見直し後の認定システムを運用しています。

軽症頭部外傷については※2参照

WHO報告（MTBI※3に関する2004年以前の医学論文の系統的レビューを踏まえた診断基準や考察。日本より幅広く高次脳機能障害を認定するもの。）を参考にするとともに、それ以外にも内外の各種文献、外部専門家の意見陳述や委員による軽症頭部外傷患者の臨床例等も踏まえると、（ｉ）MTBIの受傷直後に把握される障害は、大多数の患者で3ヵ月から1年以内に回復する、（ii）一部の患者で症状が遷延することがあるが、心理社会的因子の影響によるという考え方が有力、とされていることなどから、軽症頭部外傷後に1年以上回復せずに遷延する症状については、それがWHOの診断基準を満たすMTBIとされる場合であっても、それのみで高次脳機能障害であると評価することは適切ではない。

ただし、軽症頭部外傷後の脳の器質性損傷の可能性を完全に否定できないという医学論文も存在することから、このような事案における高次脳機能障害の判断は、症状の経過、検査所見等も併せ慎重に検討されるべきである。

脳の器質的損傷の判断にあたっては、従前と同じくCT、MRIが有用な資料であると考える。ただし、これらの画像も急性期から亜急性期の適切な時期において撮影されることが重要である。

なお、CT、MRIで異常所見が得られていない場合に、拡散テンソル画像（DTI）、fMRI、MRスペクトロスコピー、PETで異常が認められたとしても、それらのみでは、脳損傷の有無、認知・行動面の症状と脳損傷の因果関係あるいは障害程度を確定的に示すことはできない。

高次脳機能障害事案として審査の対象を選定するためのこれまでの5条件については、意識障害や画像所見など一部の条件に達しない被害者は、現場の医師に高次脳機能障害ではないと形式的に判断されているおそれがあるのではないかとの指摘があったことから、軽症頭部外傷の被害者が審査対象から漏れることのないよう記載方法を修正する。

脳外傷による高次脳機能障害を的確に後遺障害等級認定するためには、意識障害の程度・期間を適切に把握することが重要であることから、照会様式の一部改正を行う。

被害者が学齢期前の小児の場合、その成長・発達に伴い、社会的適応に問題があることが明らかになることで、被害者に有利な等級認定が可能となる場合もあることから、そのような要素があると考えられる事案については、社会的適応障害の判断が可能となる時期まで後遺障害等級認定を待つという考え方もあることを周知することが望ましい。