各種書式ダウンロード

当ページから、交通事故の損害賠償請求に必要な申請書類等をダウンロードすることができます。

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自賠責保険への保険金請求に必要な書式

交通事故発生状況報告書（599KB）: 事故の発生状況を伝えるための書類です。ご本人または事故の状況に詳しい方が作成します。
人身事故証明書入手不能理由書（57KB）: 交通事故証明書（人身）が取得できない場合に作成する書類です。
自賠責委任状（58KB）: 弁護士など、代理人を立てて自賠責保険へ保険金を請求する際に作成します。委任状と印鑑証明登録書が必要です。

損害賠償請求に必要な資料

通院交通費明細書（508KB）: 入院、通院、退院の際に発生した交通費を保険会社に請求するための書面です。
付添看護自認書（44KB）: 概ね12歳以下、または医師の指示による入通院付添いがあった場合に記入します。
休業損害証明書（692KB）: 仕事を休んだことによる損害を請求するための書類です。事業主が作成します。源泉徴収票の添付が必要です。
賞与減額証明書（55KB）: 賞与の減額による損害を請求するための書類です。事業主が作成します。
家族構成表（32KB）: 家事従事者として休業損害を請求するための書類です。住民票や源泉徴収票などが必要な場合もあります。
診断書（141KB）: 治療状況や負傷の程度等が記載されています。医師または病院に記入してもらいます。
診療報酬明細書（715KB）: レセプトとも呼ばれ、治療費や入通院の日数が明らかになります。治療を行った医師または病院に記入してもらいます。
柔道整復師用　施術証明書・施術費明細書（1,992KB）: 柔道整復師の施術を受けた場合は、医療機関発行の診断書ではなくこちらを使用します。

後遺障害申請・異議申立などの、後遺障害認定に必要な資料

後遺障害診断書（212KB）: 後遺障害の申請を行う場合に必要な診断書です。
後遺障害診断書（歯科用）（167KB）: 歯に関する後遺障害の申請を行う場合に必要な診断書です。
神経学的所見の推移について（276KB）: むち打ち症をはじめとする神経症状がどのように持続していたかを確認する書類です。
頸椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について（157KB）: むち打ち症をはじめとする神経症状がどのような症状で推移していたか確認する書類です。
日常生活状況報告書（96KB）: 事故の前後で被害者の日常がどのように変化したかを、ご自身で記入いただく書類です。
日常生活状況報告書（0～3歳未満用）（53KB）: 事故の前後で被害者の日常がどのように変化したかを、ご自身（家族や学校の先生にて記載する場合もあります）で記入いただく書類です。
日常生活状況報告書（3歳～就学前用）（62KB）: 事故の前後で被害者の日常がどのように変化したかを、ご自身（家族や学校の先生にて記載する場合もあります）で記入いただく書類です。
日常生活状況報告書（小学生以上用）（154KB）: 事故の前後で被害者の日常がどのように変化したかを、ご自身（家族や学校の先生にて記載する場合もあります）で記入いただく書類です。
学校生活の状況報告（49KB）: 事故の前後で被害者の日常がどのように変化したかを、ご自身（家族や学校の先生にて記載する場合もあります）で記入いただく書類です。
頭部外傷後の意識障害についての書面（108KB）: 脳外傷による高次脳機能障害の症状を判断するための書類です。
神経系統の障害に関する医学的所見（小学生以上用）（75KB）: 高次脳機能障害による認知障害、行動障害および人格変化などについて、医師に見解を記入してもらう書類です。
神経系統の障害に関する医学的所見（乳幼児用）（63KB）: 高次脳機能障害による認知障害、行動障害および人格変化などについて、医師に見解を記入してもらう書類です。
そしゃく状況報告表（64KB）: 被害者本人や家族などが、食品の食べづらさについて記載する書類です。
非器質性精神障害にかかる所見（176KB）: 脳の器質的損傷を伴わない精神障害における症状について、医師に記入してもらう書類です。
PTSD診断基準（146KB）: PTSDに該当するかどうか、医師に診断してもらうための書類です。
脊髄損傷判定用シート（161KB）: 脊髄損傷の有無、および障害の程度について、医師に診断してもらうための書類です。
膝関節の動揺性照会（85KB）: 膝関節の動揺性（ふらつき、不安定感）について、客観的な所見及び傷害の程度を医師に記入してもらう書類です。