交通事故のケガで健康保険は使える？

交通事故の治療に健康保険を活⽤するメリット①
もらえる賠償金が増えるケースがある

加害者が任意保険に入っていない場合、まずは一旦被害者が治療費を立て替えて、後日,加害者もしくは自賠責保険に請求するのが通常です。

しかし、自賠責保険に請求できる金額は、傷害による損害の場合、最大でも120万円となっており、保険診療に比べて高額な自由診療だと、診療報酬が賄いきれない場合も少なくありません。さらに、加害者に資力がなかったりすると、加害者から立て替えた治療費の回収ができず、120万円を超える分は事実上、被害者の負担となってしまう可能性があります。

その点、保険診療であれば診療報酬を低く抑えることができます。そのため、傷害による損害に対する自賠責保険の支払限度額である120万円の残りの枠を、治療費以外の賠償金として請求できるようになるのです。 下記に、健康保険を適用しなかった場合と適用した場合の、それぞれについて例を記載しましたのでご覧ください。

健康保険を適用すると、受け取れる賠償額にどのくらいの差が出るのか

自賠責保険の支払保険金限度額(傷害分)：最大120万円

例）【過失割合】加害者：被害者＝8：2 【損害額】治療費：100万円 、慰謝料・休業損害など：100万円

自由診療で多額の治療費を支払った場合、治療費だけで自賠責保険の支払保険金限度額の大部分を占めてしまい、慰謝料や休業損害、逸失利益などの損害賠償を受け取れない可能性があります。過失割合や状況よっても異なりますが、健康保険を使わないと被害者の持出しが発生し、損してしまう場合もあることを頭に入れておきましょう。

交通事故の治療に健康保険を活⽤するメリット②
治療費の立替えの負担や自己負担額の軽減

原則として過失割合が0：100になる追突事故などを除けば、動いている車同士の交通事故において、被害者の過失割合が0になるケースはあまり多くないでしょう。その場合、加害者に対し、事故により発生したケガの治療費を全額請求することはできず、過失割合に応じて治療費の自己負担分が生じます。

健康保険を適用するとどれぐらい治療費の負担が減るのか

【過失割合】加害者：被害者＝8:2　【治療費】100万円

前項でも申し上げましたが、健康保険を使わない場合、過失割合によっては高額な治療費の自己負担をしなければならない可能性があります。

一方、過失割合が0の場合には、交通事故による負傷の治療費などを、加害者に対して全額請求できるのが原則です。しかし、診察や治療が必要以上に濃厚・過剰となっている場合や、そもそも治療の必要性が認められない診療に対しては、発生した治療費の一部もしくは全額について請求が認められない場合があります。

また、最終的に治療費の全額請求が認められた場合でも、一旦治療費を立替えなくてはならないケースもあり、それ自体が負担となります。そのため、健康保険を使って治療費を抑えておくことで、立替えの負担軽減や、万が一の自己負担リスクを最小限にとどめることが可能になります。

交通事故の治療に健康保険を活⽤するメリット③
「高額療養費制度」が使える

自由診療と健康保険診療を比較した場合のメリットを述べてきましたが、健康保険の制度の1つに「高額療養費制度」という誰もが利用できる制度があるのはご存じでしょうか。

たとえば手術や入院などで医療費高額になった場合に、決められた手続を行うことにより、年齢や年収に応じて設定されている上限額を超えた場合、超えた金額が支給される制度となります。（ただし「月間」なので、月の初めから終わりまでの同月内の医療費の額で判断されます。）

しかし、最終的に支給されるとはいえ、高額療養費制度は一旦窓口で全額払った上で申請をし、その後、上限を超えた金額が還付となりますので、一度は立替えをしなければならないという点において金銭的な負担は大きいですよね。

できればその場で自己負担限度額までしか支払わなくて済むようにしたい・・・

「限度額適用認定証」があればそれが可能です。
医療費が高額になりそうな場合には、保険者に申請をすれば、「限度額適用認定証」が送られてきます。
「保険適用の治療に限る。そして月あたり医療費の金額で判断される。」などの条件※は付きますが、これがあれば病院の窓口では、高額療養費制度の自己負担限度額だけの負担になりますし、「医療費はいくらかかるのだろう」、「ちゃんと払えるかな・・」という不安を解消してくれるので、心理的にもかなりの負担減になると思います。
※その他、差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は別途自己負担となります。

交通事故の治療に健康保険を活⽤するデメリット①
健康保険が使えない病院がある

法律上や制度上で交通事故後の通院について健康保険が利用できないという制限はないので、本来ならどこの病院でも健康保険が使えるべきです。

しかし、病院によっては健康保険に対応してないところもあります。これは、自由診療にするか保険診療にするかで、病院に入ってくる診療報酬の金額が大きく変わってくるためです。健康保険等を利用した場合の診療報酬の点数単価は10円とされているのに対し、自由診療の場合は医師と患者の話し合いにより自由に単価を決定することができるため、概ね1点20円前後としている病院が多いと言われています。また、保健医療機関ではない病院で健康保険の使用を断られる場合もあります。

健康保険の利用を希望しているにも関わらず、病院が対応をしてくれない場合には、病院を変えることをおすすめします。

交通事故の治療に健康保険を活⽤するデメリット②
診療の幅が狭くなる可能性がある

国保や健康保険を使って治療を受ける保険診療は、健康保険法などの法律に基づいて使用できる薬剤の種類・量、リハビリの回数などに制約があるのに対し、自由診療は保険診療の制約なしに自由に治療をすることができますが、一般的に軽傷の治療においては、自由診療と保険診療に大きな差はないと言われております。

しかし、重傷の場合には、自由診療だと保険が適用されない先進医療が受けられたり、日本では保険適用が認められていない薬が使えたりするなど、保険診療よりも高度な内容の治療を受けられる可能性があります。

しかし、「交通事故による受傷で、自由診療でなければできない治療はほとんどないといわれている」（北河隆之『交通事故損害賠償法』平成23年4月15日・弘文堂・101頁）とする文献もありますので、健康保険を利用するメリット・デメリットを踏まえた上で、専門家である医師にも相談し、実際に自分がどうすべきかを選択することが重要であるといえます。

交通事故の治療に健康保険を使うべき状況①
加害者側の保険会社が治療費を支払ってくれない

交通事故の被害に遭い、ケガの治療を行っているにもかかわらず、加害者側の保険会社が治療費を支払ってくれないというケースがあります。
たとえば、加害者側に責任がないことを加害者側が証明できるなど、事故の原因等について何らかの問題がある場合などです。
また、そもそも、相手方が任意保険に加入していないと任意保険会社から支払ってもらえません。
以上のような場合に、自費で治療を行うと費用が高額になってしまいます。そのため、健康保険を利用して通院することをおすすめします。

交通事故の治療に健康保険を使うべき状況③
被害者側にも過失がある

被害者側に何らかの過失がある場合、のちに過失相殺をされる可能性があります。治療費がどの程度になるかにも寄りますが、健康保険を利用して通院することで治療費が抑えられるため、最終的に得られる賠償金が高くなる可能性があります。
また、加害者側が、被害者側の過失が大きいと判断している場合には、加害者側の任意保険会社が病院への治療費等の支払いをしてくれない場合があり、その場合には、一旦自分で治療費等を支払う(立て替える)必要があります。
自賠責保険についても、被害者側の過失が大きいと、治療費等の支払額が大幅に減額されたり、支払いが行われなかったりすることもあります。自己負担を減らす意味でも、やはり健康保険を利用して通院することをおすすめします。

医療機関に対する申入れが必要

交通事故後、医療機関において診療を受ける場合には、まず医療機関に対し、診療に健康保険を使用したい旨を明確に申し出ましょう。
とある損害保険協議会では、健康保険証の提示は単なる身分や氏名を確認する意味しかないと捉えられていますので、「健康保険を使いたい」いう明確な意思表示をすることを忘れないようにしてください。
なお、初診時に提示できなかった場合でも、初診からの健康保険対応を認めてくれる医療機関もありますので、被保険者証を提示できる状況になり次第、早期に申し出をするようにしてください。

保険者への届出

交通事故のケガで健康保険証を使用する場合は、「第三者行為による傷病届」が必要です。
加害者のいる交通事故の場合、相手方の保険会社（自賠責保険や任意保険）にケガの治療費を負担してもらいますが、健康保険を使用することで、治療費を健康保険事業の運営主体（以下、保険者）に一部立て替えてもらうことになります。そのため、「第三者行為による傷病届」は、後日保険者から相手方の保険会社へ、健康保険給付をした費用を請求するために必要な書類となります。
届書をすぐに提出できない場合でも、取り急ぎ事故の状況を電話等で保険者に届け出ておき、後日できるだけ早く書類を提出すれば問題ありません。「第三者行為による傷病届」に加えて、「交通事故証明書」・「負傷原因報告書」・「交通事故発生状況報告書」・「損害賠償金納付確約書・念書」・「同意書」などの提出が必要です。